Revista El Dolor 47 | Junio 2006 - Año 16 | Revisiones Bibliográficas

Opioides en Dolor Crónico no Oncológico

El dolor crónico es considerado un problema de salud pública mayor, el dolor no oncológico trae consigo transtornos laborales, pérdidas económicas y disminución de la calidad de vida de los pacientes. Estudios epidemiológicos hablan de una prevalencia de un 20%. Es por esta razón que el uso de opioides débiles y potentes en dolor no oncológico es una práctica avalada y aceptada por la OMS. Durante estas últimas décadas ha aumentado el uso de opioides en el dolor no oncológico y se ha podido hacer una evaluación de la repercusión de su uso en el alivio del dolor cuando se usa por tiempo prolongado; de la funcionalidad, del fenómenos de tolerancia, adicción, de los desordenes cognitivos, fenómenos de hipersensibilidad y efectos potenciales en la inmunidad y el sistema reproductor. Es necesario mantener normas de selección de los pacientes, en la elección de los opioides y en el manejo de los efectos secundarios. El mejor pronóstico en su uso se da cuando los paciente tienen un entorno psicosocial adecuado, cuando son controlados en forma regular y por equipos multidisciplinarios.

Palabras clave: Uso de opioides; Dolor crónico no oncológico; Efectos adversos
 

Chronic pain is regarded as a major Public Heath issue. Non malignant chronic pain is associated with work problems, economic losses, and a degraded quality of life. Epidemiologic studies of chronic pain indicates a prevalence of 20%. The use of weak and potent opioids to manage chronic non oncologic pain is a growing practice and is currently supported by the WHO. This increment in opioid use for extended periods of time permits study of its effects in terms of functional improvement, opioid tolerance, addiction,cognitive disorders, hypersensibility and potential effect in inmune and reproductive systems. Patient selection is important as is opioid selection and control of its secondary effect. Best results are obtaines with proper use, a good psicosocial enviroment and it´s control bya a miltidisciplinary team.

Key words: Opioids Use, Chronic Pain Non-Malignant, Adverse Effects
 

El dolor crónico es considerado como uno de los grandes problemas de salud pública afectando la calidad de vida, siendo una causa de gran ausentismo laboral y un gran costo social y económico para el país. En USA se gastan aproximadamente US$ 40 billones anuales considerando gastos médicos, días sin trabajar y litigios legales. Considerando estudios epidemiológicos en USA y Europa la prevalencia del dolor crónico fluctúa entre un 20 a 25%. En un reciente encuesta (1) en 15 países de Europa en donde se evaluó la prevalencia, el impacto y la calidad de vida en pacientes con dolor crónico en una muestra total de 46.394 personas mayores 18 años, se encontró que un 19% presentaban cuadros de dolor moderado a severo en los últimos 6 meses con una frecuencia de al menos 2 veces por semana. Se concluye que estos pacientes tienen 4 veces más desordenes ansiosos o depresivos que los sin dolor y esto se mantiene en todos los centros estudiados independiente de la localización geográfica. La edad media

fue de 50 años. La causa más frecuente de dolor es el dolor osteoarticular, especialmente por fenómenos degenerativos y el lugar de dolor más frecuente es el dolor lumbar, le siguen rodillas y cabeza. Como promedio los adultos encuestados habían padecido 7 años de dolor.
Según estas consideraciones el impacto que tiene el dolor crónico en la calidad de vida se puede ver en como afecta en el bienestar físico, el bienestar psicológico, el bienestar social y en el bienestar espiritual. Es por esto que se considera un problema de salud mayor.
En junio de 2001 la OMS y la JCAHO (Joint Comission and Health Organization) declaran en conjunto (2):

-    El dolor persistente es un problema de salud pública mayor.
-    Produce un sufrimiento impredescible con pérdida de productividad en el mundo.
-    El manejo del dolor debe basarse en un manejo multidisciplinario de buenas practicas.
-    La excesiva preocupación por la adicción y los efectos colaterales a menudo resulta en la reluctancia a prescribir analgésicos apropiados con el consecuente sufrimiento innecesario por el dolor.

monitoreo cuidadoso de signos de abuso de opioides.
-    Si los objetivos no se cumplen se debe hacer un plan de retiro de opioides.
-    Toda indicación, aceptación del tratamiento, efectos secundarios, signos que sugieran conflictos y/o plan de retiro deben ser documentados en ficha clínica.

En la elección del paciente se debe tener en cuenta si el paciente es un posible respondedor a la terapia opioide, ya que hay variaciones individuales que pueden hacer la diferencia en un buen efecto del medicamento. Existen algunos trabajos que hacen test endovenosos con Morfina o Fentanyl por PCA en donde se ha visto la efectividad en predecir si el paciente es respondedor o no. (Dellenjn 1998, Attal 2002)
Es necesario tener en cuenta algunos elementos que mejoran el pronóstico en un tratamiento opioide en un paciente a largo plazo (Brevik (3)):

a.    Mejor pronóstico se tiene en un paciente con mayor estabilidad psicosocial
b.    Si se trata de un dolor nociceptivo que responde bien a dosis moderadas de opioides orales o transdérmicos.
El dolor neuropático o mixto tienen peor pronóstico
c.    Si el paciente está inserto en manos de un equipo multidisciplinario que mantenga un control regular de su tratamiento en relación al dolor , efectos secundarios y calidad de vida.

Características de los Opioides

Los analgésicos opioides son analgésicos de acción central con acción a nivel de receptores opioides localizados en el sistema nervioso central y periférico. Tienen efectos secundarios cognitivos, gastrointestinales y depresión respiratoria. No tienen techo en su acción farmacológica,pero en la clínica es necesario tener ciertas precauciones con subir a dosis muy altas. Pueden producir fármacodependencia, con adicción psíquica, física y fenómenos de tolerancia. Son los más potentes analgésicos existentes para la mayoría de los diferentes tipos de dolor severos. Por sus características farmacológicas y su efecto en el tiempo en un paciente que tiene un promedio de vida mayor que el paciente oncológico, es necesario tener ciertas consideraciones en su uso teniendo en cuenta algunos conceptos.
La tolerancia es un fenómeno farmacológico que se desarrolla con las dosis repetidas de opioides, es necesario aumentar la dosis para mantener un efecto analgésico equipotente. La tolerancia a cada uno de los opioides se desarrolla con ritmos diferentes (5).Existe tolerancia cruzada incompleta entre los opioides, lo que permite cambio de opioides con analgesia efectiva pero menos efectos colaterales. La dependencia se define como necesidad compulsiva
 
psíquica y física de obtener efectos positivos y/o negativos con sustancias psicoactivas. Todos los pacientes tienen dependencia física luego del uso crónico, por lo que no debe suspenderse en forma brusca el tratamiento. El desarrollo de adicción es excepcional en pacientes que reciben los opioides como analgésicos. En un estudio de 12000 pacientes tratados con opioides (6) solo 4 sin historias de abuso desarrollaron dependencia. Se ha determinado que la mayoría de los pacientes con dependencia tienen historia previa de abuso de sustancias. Por el contrario en una revisión de 24 estudios de pacientes con dolor crónico que tenían dependencia a alcohol y drogas, con 7 estudios comparables por criterios estandar. Se encontró una prevalencia de dependencia de 3,2 - 18,9% (11)

¿Cómo Utilizarlos?

Si ya está decidido que la relación costo/beneficio del uso de opioide en el paciente es apropiada, se recomienda titulación para observar tolerancia y una vez estabilizada la dosis preferir opioides de larga duración.
La OMS recomienda tratar con opioides que den niveles plasmáticos constantes para conseguir un efecto adecuado y duradero, también se deben obtener los mínimos peak plasmáticos con el fin de prevenir efectos adversos. Se recomienda por lo tanto formulaciones de liberación prolongada asociadas a opioides de liberación rápida para el tratamiento de los peak de dolor. El uso de parches transdérmicos con nuevas tecnologías matriciales han sido un buen aporte a la tolerancia en terapias de opioides por largo tiempo.

Los opioides de larga duración se dividen en 2 tipos:

-    Por su acción farmacológica como la Metadona que tiene una duración de acción que varía entre 15 a 50 hrs. lo que la hace un medicamento estable en su uso crónico y de mayor potencia que la Morfina.(Bruera). Al usar Metadona por períodos prolongados y evaluar dosis equianalgésicas para cambio de ruta o de opioide se observa que la Metadona es más potente de lo que se suponía ((18)Pereira et al, 2001). La titulación debería ser basada en el efecto clínico del paciente y no por solamente por dosis de tablas equianalgésicas (29).

-    Por su acción farmacéutica, en este caso el medicamento se libera lentamente por lo que se puede dar 1 o 2 veces al día. Los opioides de larga duración alcanzan su concentración máxima a la hora de ingerido, alcanzando niveles plasmáticos en la ventana terapéutica útil para tener efecto farmacológico y para no tener concentraciones peak que puedan dar mayores efectos 

secundarios. En el caso de los parches transdérmicos se tienen niveles plasmáticos efectivos recién a las 12 hrs., período que debe ser cubierto con un opioide de acción rápida. Luego hay niveles plasmáticos en ascenso que permiten una analgesia estable por 72 hr. Los medicamentos transdérmicos tienen menos efectos secundarios que los orales y menos constipación. (15). También tienen menor probabilidad de abuso potencial.

Los opioides con los que contamos en Chile actualmente son:
 

El uso de opioides débiles en el dolor no oncológico está ampliamente difundido y desde la aparición de Tramadol en la práctica clínica ha sido la solución para muchos pacientes con dolor crónico y que no respondían a los AINES. La mayoría de las indicaciones son para dolor moderado a severo en períodos de crisis y en uso en períodos largos en donde se debe preferir el uso de formulaciones de liberación prolongada. La codeína también se puede usar en todas sus presentaciones, con buena tolerancia pero con la desventaja de no existir formulaciones de liberación prolongada.
Para tener un idea de la relación de uso entre opioides débiles y potentes podemos tomar como parámetro una encuesta efectuada en Dinamarca (26) (país con mayor uso de opioides por prescripción, cuya prevalencia de dolor crónico es de 19% y de estos 12% son usuarias de opioides (3% opioides potentes y 9% opioides débiles). En los últimos 20 años el uso de opioides en dolor crónico no oncológico ha aumentado en un 600% en Dinamarca. La recomendación del uso de opioides de larga duración se basa también en el temor de un mayor abuso y potencial de adicción de los opioides de acción corta. En una revisión reciente (9) Chou y cols quisieron evaluar si había diferencia en el uso de opioides de larga y corta duración en dolor crónico no oncológico. Para esto se evaluaron 7 ensayos controlados que daban datos adecuados sobre la eficacia y seguridad de los opioides de acción corta en relación a los de larga duración pero estos ensayos eran de baja calidad y los autores concluyen que no habría evidencia para asegurar diferencia al usar opioides de acción corta o prolongada. Aún así es preferible seguir las directrices de usar opioides más estables en el tiempo en la terapia crónica. En este mismo análisis se encontró diferencias a favor de la oxicodona de liberación sostenida que la rápida en un subgrupo de 3 trabajos (7).

Estrategias en Uso de Opioides

En consideración a las evidencias ya evaluadas, se tienen en cuenta las siguientes estrategias farmacológicas para uso de opioides crónicos (5 Payne 2005):

1.    Usar el opioide más adecuado para el paciente (de acuerdo al tipo de dolor y condición médica del paciente)
2.    Comenzar con el menos caro y mejor tolerado
3.    Uso de dosis con reloj en mano, de preferencia de larga duración
4.    Titular con opioides de acción corta hasta un alivio aceptable del dolor o aparición de efectos adversos, luego seguir con larga duración
5.    Usar opioides de acción corta para dolor irruptivo o incidental
6.    Reducir dosis, rotar drogas o adicionar co-analgésicos para manejar los efectos adversos

Los efectos secundarios de los opioides pueden limitar las dosis y reducir la calidad de vida. Moore et al (11) en el 2005 encontró, bajo una base de 34 estudios con 4212 pac, que el 22% abandonaba el tratamiento por los efectos adversos, se debe consider que la mayoría de los estudios controlados son a corto plazo. El efecto secundario más frecuente fue la boca seca en un 25%, náuseas 21% y constipación 15%. En una revisión sistemática de los efectos adversos efectuada en pacientes oncológicos y no oncológicos por Mc Nicol et al (14) en 2003 a 3991 pacientes en 67 estudios encontró efectos secundarios en orden decreciente como: constipación, sedación, náuseas y vómitos, delirio, mioclonias. Kalso en 2004 (10) en metaanálisis con 1145 pacientes encontró que el 80% experimentó por lo menos 1 efecto adverso, el 41% presentó constipación, el 32% náuseas, el 29% somnolencia, 15% prurito y el 13% boca seca. Los NNH (Nª necesario a tratar para tener 1 efecto adverso), para constipación fue 3,4 para náuseas 5,0, para somnolencia y sedación 5,3, para vómitos 8,1 y para mareos 8,2.
La constipación es el efecto adverso más frecuente y que puede ser muy limitante sino se previene.
En metanálisis de opioides en dolor neuropático (7), los efectos adversos más comunes fueron constipación y náuseas con NNH 4,2 para ambos, sommolencia (NNH : 6,2) y mareos (NNH : 7,1)

Manejo de Efectos Adversos

El manejo de los efectos adversos debe ser precoz (Mc Nicol et al, 2003 (14)) y los más frecuentes se detallan a continuación:

1.    Náuseas y vómitos (10-40%): cuando hay vómitos hay stress del paciente. Uso de antieméticos (útil metoclopramida), cambio de opioides
2.    Sedación: Ocurre al inicio de la terapia, dura por pocos días. Si persiste bajar la dosis (si es posible); adicionar co-analgésicos y / o coadyuvantes. Util el Donepezilo (Mc Nicol). Constipación (25 -50%): Profilaxis con dieta rica en residuos, estimulantes intestinales o rotación de opioides.
3.    Confusión o delirio (estado confusional agudo): Se puede dar al inicio o al cambiar dosis. Hay mayor riesgo con disfunción renal, con altas dosis de opioides o deshidratación. El deterioro cognitivo se puede ver especialmente en los ancianos. Titular dosis, uso de Haloperidol, si se mantiene cambio de opioides.
4.    Prurito: Más frecuente con terapia intratecal. Cambio de opioides, antihistamínicos.
5.    Edema y sudoración: Cambio de opioides.
6.    Mareos: Agentes antivertiginoso
7.    Mioclonías: ocasional efecto que se puede ver con la Meperidina por su metabolito activo (Normeperidina)
 
Se recomiendan las benzodiazepinas, clonazepam o relajantes musculares.

La evaluación que se ha podido hacer de opioides a largo plazo ha empezado a mostrar algunos efectos que no se conocían con su uso por períodos más restringidos:

-    Hay un aumento de la evidencia del deterioro del sistema immune(12). Se produce por su acción a nivel endocrino o directamente por acción en el sistema immune. Estudios preclínicos dan cuenta de acción directa en las células inmunes (células médula ósea,macrófagos, timocitos, linfocitos T y D) en donde se han encontrado receptores opioides. Se ha visto que los diferentes opioides parecen actuar distinto en el sistema immune. La metadona provoca menos inmunisupresión que la morfina.
-    Alteracion del eje hipotálamo-hipofisiario y del sistema reproductivo y también el eje hipotálamo-hipofisiario- adrenal (12). Se ha reportado que la morfina disminuye los niveles plsmáticos de cortisol en los adultos. Hay aumento de prolactina y disminución de testosterona y estrógenos. En algunos casos con disfunción sexual por hipogonadismo se recomienda cambio de opioide, monitoreo endocrino y testosterona.
-    Hipersensibilidad inducida por opioides: El uso de opioides por largo tiempo se asocia a fenómenos de mayor sensibilidad, fenómeno que se ha demostrado en estudios preclínicos y clínicos se relaciona con fenómenos inflamatorios neurogénicos que se producen en el dolor neuropático. La sensibilización puede confundir el cuadro clínico de la tolerancia farmacológica(12).

Rotación de Opioides

La rotación de opioides es un recurso utilizado en la práctica clínica para disminuir efectos secundarios de los opioides potentes y disminuir dosis totales de estos. Se usa fundamentalmente en los pacientes oncológicos y son pocos los casos en que se usan en dolor no oncológico. En una revisión Cochrane efectuada en 2004 ((24) Quingley C.) en donde no hay estudios randomizados, se evaluan 52 estudios: 23 reportes de casos, 15 estudios retrospectivos y 14 prospectivos no controlados. En la mayoría de los pacientes se usa morfina en primera línea y metadona en segunda línea. Los cambios se efectuaron por efectos secundarios intolerables y alivio inadecuado del dolor o ambas. En esta revisión la evidencia no queda establecida.

Optimización del Uso de Opioides

Los métodos para optimizar el uso de opioides van desde elegir bien al paciente, elegir la ruta adecuada, usar dosis 

2.    Si se han usado terapias adecuadas sin alivio del dolor en un tiempo razonable, se debe recurrir a los opioides tanto en el dolor nociceptivo como en el neuropático.

3.    Evaluación constante del dolor y la calidad de vida, especialmente en período de prueba.

4.    El médico que suscribe debe estar al tanto de la situación psicosocial del paciente.

5.    Uso de opioides de acción prolongada.

6.    Contrato donde se establezcan derechos y responsabilidades del paciente.

7.    El tratamiento con opioides no deberá considerarse un tratamiento de por vida. Se debe regularmente evaluar la condición clínica que derivó en el inicio del uso de opioides y considerar cambios de conducta terapéutica cuando la condición clínica lo permita.