Revista El Dolor 47 | Junio 2006 - Año 16 | Revisiones Bibliográficas

Opioides: Nueva Ruta de Administración Transdérmica

Se realiza una revisión de los diferentes sistemas disponibles en el mercado para la administración de opioides transdérmicos, sus ventajas y desventajas. Concluyendo que se trata de uno de los avances más importantes de los últimos años en lo que respecta a satisfacción del usuario por su forma sencilla, cómoda y segura; no descuidando los posibles efectos colaterales por tratarse de opioides potentes.

Palabras clave: Opioides, transdérmica.
 

We carried out a revision of the different systems and available drugs in the market for the administration of transdermic opioids, their advantages and disadvantages. Concluding that it is one of the most important advances in the last years in what concerns to the user's satisfaction for their simple, comfortable and sure form; not neglecting the possible colateral effects inherent to be potent opioides.

Key words: Opioid, transdermical
 

Sistemas Terapéuticos Trasdérmicos (TTS)

Los Sistemas Terapéuticos Transdérmicos (TTS) permiten la absorción de determinados fármacos a través de la piel. Habitualmente, están diseñados como parches que liberan el principio activo de una manera constante. Al estar sellado se forma un depósito bajo la piel a partir del cual el medicamento se libera hacia el torrente sanguíneo en forma continua. Por lo tanto, los niveles plasmáticos adecuados para obtener el efecto del fármaco sólo se establecen después de un determinado periodo. Son de gran utilidad por su forma de aplicación sencilla, larga duración de su efecto y la menor tasa de efectos secundarios, dadas las bajas concentraciones plasmáticas relativamente constantes. Estos parches se usan para tratar el dolor, los mareos en los viajes y sustitución hormonal

Sistemas de Administración Transdérmica de Analgésicos Opioides

Las nuevas formulaciones de las casas farmacéuticas aparecidas en los últimos años han revolucionado el uso de los opioides con modernos sistemas de parches que contienen grandes concentraciones de opioides de la más 

alta potencia que son entregados a través de la piel de una forma sencilla, cómoda y segura. A continuación, analizaremos sus características y revisaremos la evidencia científica existente, en lo referente a su uso en diferentes cuadros de dolor agudo y crónico. Comenzaremos con sus ventajas y desventajas.

-    Ventajas
Niveles plasmáticos constantes.
Larga duración de la acción (72 horas). Evitan la absorción por vía digestiva:
-    Se evita el primer paso de metabolismo hepático.
-    Carecen de efecto irritante local sobre el tubo digestivo.
Buena aceptación con alta adherencia del paciente al tratamiento:
-    Alto grado de independencia.
-    Menor incidencia de efectos secundarios.

-    Desventajas
Sistema relativamente lento. Riesgo de irritación dérmica.

Los requisitos para que un opioide pueda ser utilizado por la vía transdérmica es que tenga una alta liposolubilidad y una gran potencia de los principios activos, dado que la cantidad de substancia activa que puede ser absorbida en un área de la piel es limitada. Ambos requisitos se cumplen para los parches de fentanilo y de buprenorfina. Es requisito previo, en la mayor parte de los pacientes, haber estado recibiendo opioides previamente y hacer el cambio a la equivalencia en parche que veremos más adelante.

Tipos de Sistemas Disponibles

1.    Sistemas de Reservorio (TTS) (fig 1): el principio activo está incorporado en una cámara y su difusión a la piel se hace a través de una membrana permeable. Este sistema tiene el inconveniente que no puede ser cortado para usar menores dosis y que, en caso de lesionarse la cámara del reservorio, puede provocarse una pérdida del principio activo o una liberación rápida con riesgo de sobredosis.
-    Durogesic (Fentanyl)

2.    Sistema Matricial (TDS)(fig 1): El principio activo se encuentra depositado disperso en una matriz, que es la que se adhiere a la piel. Este puede ser cortado en parcialidades para su uso en menores dosis, perdiendo sólo la impermeabilidad al agua.
-    Transtec (Buprenorfina) y Durogesic Matrix (D- Trans fentanyl).

3.    Sistema de Liberación Iontoforética (ITS)(fig 2): La iontoforesis es un sistema que, por acción de una corriente eléctrica de baja intensidad (lleva una batería pequeña) que se dirige al depósito de droga (ánodo), se liberan moléculas iónicas que atraviesan la piel hacia el torrente circulatorio. En estos casos, no existe un depósito del principio activo en la piel, como en los dos anteriores y permite obtener niveles plasmáticos en forma rápida. Su uso se recomienda en el tratamiento de dolor agudo postoperatorio. Libera dosis a demanda por el paciente a través de un botón sobre el parche.
-    Fentanyl PCTS

Drogas Susceptibles de Ser Administradas Vía Transdérmica

Fentanilo (TTS) y (TDS)
Mecanismo de acción:
-    Opioide potente.
-    Agonista puro del receptor.
-    100-150 veces más potente que morfina.

Efectos secundarios:
-    Náuseas, vómitos, mareos, sedación.
-    Menor riesgo de depresión respiratoria y estreñimiento que la morfina.
-    Irritación dérmica local.

Cinética:
-    Sistema de reservorio con membrana o
-    Sistema matricial.
-    Velocidades de liberación 25, 50, 75,100 g/h.
 
Duración de la acción:
-    Inicio del efecto: 12 horas .
-    Duración del efecto: 048-72 horas.
-    Tiempo hasta su desaparición: 16 horas.

Dosis diaria máxima:
-    No tiene techo terapéutico.

Medicación de rescate:
-    Fentanilo oral-transmucosa (chupa-chups).
-    Morfina de liberación rápida: gotas, s/c, ev.

Fentanilo (ITS) (PCTS)
-    Permite analgesia controlada por el paciente, diseñada especialmente para uso agudo en el periodo postoperatorio.
-    Parche con reservorio iontoforético preprogramado.
-    Se aplica sobre la piel del pecho o del brazo a fácil acceso del paciente.
-    Cada compresión del botón entrega 40 g de fentanilo en 10 minutos.
-    Permite hasta la aplicación de 6 dosis por hora.
-    El sistema permite la aplicación de hasta 80 dosis o 24 horas de uso, cuando debe ser desechado.
-    Efectos secundarios: los característicos de los opioides, prevaleciendo la nàusea, el prurito, vómitos y constipación; no se ha observado depresión respiratoria.
-    Debe ser supervisado permanentemente para uso hospitalario o bajo vigilancia en domicilio.
-    El término usado es Fentanyl PCTS: Patient ControledTransdermal System.
-    Resultados similares a PCA con mayor movilidad del paciente.

Buprenorfina (TDS)
Mecanismo de acción:
-    Opioide potente.
-    Agonista parcial.
-    Alta afinidad por el receptor.

Efectos secundarios:
-    Náuseas, vómitos, mareos, sedación.
-    Menor riesgo de depresión respiratoria y estreñimiento que morfina.

Cinética:
-    Sistema matricial.
-    Velocidades de liberación.
35 mg/h equivalente a 0.8 mg/día.
52.5 µg/h equivalente a 1.2 mg/día. 70 µg/h equivalente a 1.6 mg/día.

Duración de la acción:
-    Inicio del efecto: 10 horas.
-    Duración del efecto: 72 horas.
-    Tiempo hasta su desaparición: 12 horas.

Dosis diaria máxima:
-    2 parches de 70 µmg/h equivalente a 3.2 mg/día.

Medicación de rescate:
-    Buprenorfina sublingual.
-    Morfina de liberación rápida.

Con buprenorfina existen menos posibilidades de desarrollar abuso y sobredosificación. Estos agonistas parciales habitualmente tienen techo terapéutico sobre su potencia analgésica, auque en el caso de la buprenorfina ha sido difícil demostrarlo en clínica. Al mismo tiempo, por el hecho de ser antagonista de los receptores n, puede haber una disminución del efecto analgésico al aumentar las dosis, también por esta r azón, podríamos pensar farmacológicamente que no podemos usar dosis de rescate de agonistas puros, lo que sí es posible en la práctica. En efecto, el parche de buprenorfina disponible en el mercado (Transtec), se comporta como un agonista puro en la práctica clínica, exceptuando lo referente a sus efectos secundarios.
En comparación con los agonistas puros, produce menos estreñimiento y contracción del esfínter de Oddi. La buprenorfina transdérmica puede ser usada en pacientes con la función renal alterada, pero no así en insuficiencia hepática, dado que esta se metaboliza en el hígado.

Cambio de Morfina Oral a Preparados Transdérmicos

-    Al cambiar un paciente de morfina oral a preparados transdérmicos se debe tener en cuenta el inicio tardío del efecto de los parches.
-    Si está con un opioide de liberación sostenida es
 
necesario tomar una última dosis simultáneamente a la colocación del parche.
-    En caso de preparados de acción rápida, es necesario mantenerlos por horario hasta las 12 horas.
-    Seguir siempre el factor de conversión.
-    Siempre tener dispuesta morfina de acción rápida para rescate.
-    Al cambio del parche, al tercer día considerar la dosis de morfina utilizada en rescate para aumentar la dosis del parche, o disminuirla en caso de somnolencia o sedación excesiva, como también los efectos colaterales.

Cambio de Preparados Transdérmicos a Morfina Oral

-    Seguir siempre el factor de conversión.
-    Administrar la primera dosis del medicamento oral 12 horas después de retirado el parche.
-    En las primeras 24 horas no usar medicación opioide de liberación sostenida, sólo de acción corta para evitar sobredosis por sumación al remanente que queda en la piel como depósito, que puede durar hasta 24 horas.

Discusión

La utilización de estos sistemas de administración de opioides ha sido publicado en los últimos años, tanto en su uso para dolor por cáncer (1) como para dolor no oncológico (2) con excelentes resultados. Pasaremos a revisar algunos reportes de interés.
Recientemente, en una gran revisión en el National Health Service en Inglaterra (3) en pacientes de dolor por cáncer, se concluye que, pese a la baja incidencia del gasto en opioides en el gasto total de estos pacientes (17%), el manejo del dolor es sub-óptimo, aconsejando su uso precoz y en mayor medida de opioides transdérmicos y de liberación sostenida. En una gran serie multicéntrica en España, de 1223 pacientes (4) en la población estudiada, la buprenorfina

transdérmica fue efectiva en aliviar el dolor en pacientes oncológicos y no oncológicos, con una dosis promedio de sòlo 35 g/h. La satisfacción con la buprenorfina TDS es alta, sobre el 90% (5) aunque es necesario considerar que hay que tratar efectos colaterales como la constipación, que es de relativa frecuencia (6). Aunque de menor ocurrencia que los que reciben morfina de liberación sostenida oral u oxicodona (7).
En la actualidad, sus usos más frecuentes en dolor no oncológico radican en dolor osteoarticular. Usando fentanilo TDF a dosis de 25 g/h fue posible controlar satisfactoriamente el dolor en pacientes con osteoartritis de la rodilla o la cadera (8). En este estudio, la metoclopramida no fue capaz de prevenir la náusea y el vómito (25% de los pacientes). El uso de Fentanilo TDF en artritis reumatoides (9) logró aliviar al 88% de los pacientes a los 28 días de tratamiento. También hay reportes favorables a su uso en lumbago crónico, comparando aquellos pacientes que usaban AINES con Opioides de acción corta. Al pasarlos a Fentanilo TDF, se observó un significativo aumento en el Índice de Calidad de Vida (10). En dolor neuropático existe un reporte reciente de 4 pacientes que respondieron adecuadamente a buprenorfina TDS (11), no presentando problemas con su cambio desde la medicación previa.
En una revisión del uso de fentanyl transdérmico iontoforético a demanda (PCTS) de 40 g/h en post operatorio en un estudio multicéntrico, placebo control, de 205 pacientes
(12) sometidos a cirugía ortopédica mayor, abdomen superior y torácica, se concluye que el método otorgó analgesia satisfactoria y muy superior a placebo. En resumen, debemos considerar el uso de estos sistemas en nuestra práctica diaria para el manejo del dolor, dado que constituyen uno de los avances tecnológicos más importantes en las vías de administración de los opioides a gran satisfacción de los usuarios (13), debiendo considerar sí que se trata del uso de opioides potentes con menores riesgos de efectos colaterales y complicaciones que por las otras vías, pero no despreciables (14).