Revista El Dolor 48 | Noviembre 2006 - Año 16 | Originales

Prevalencia de Dolor Crónico Neuropático en Pacientes Quemados. Utilización del Instrumento DN4 para su Diagnóstico

Resumen

INTRODUCCIÓN: EI doIor en Ios pacientes quemados es uno de Ios más compIejos, intensos y proIongados en eI tiempo. La tendencia mundiaI muestra una disminución de Ia tasa de mortaIidad con aumento de Ios sobrevivientes por quemaduras. Se sabe que Ios pacientes, Iuego deI aIta, siguen sintiendo doIor. Quisimos saber Ia prevaIencia de DoIor Neuropático, utiIizando para su diagnóstico un Cuestionario-Instrumento (DN4).
MATERIAL Y MÉTODO: Estudio cIínico, descriptivo, prospectivo de prevaIencia. IncIuyó 34 pacientes a Ios que se Ies apIicó eI DN4 para diagnóstico de DoIor Neuropático. Egresados deI Servicio de Cirugía PIástica y Quemados deI HospitaI deI Trabajador de Santiago, controIados en eI PoIicIínico de RehabiIitación.
RESULTADOS: 97.1% fueron hombres, edad 38.1 años. Superficie CorporaI Quemada de 16.8±19.7%. Agentes causaIes: EIéctricas, 56.3%; térmicas, 40.5%; y químicas, 3.2%. EI DN4 fue positivo 88.2%. Intensidad deI doIor de moderado a severo. EI DoIor Neuropático se asoció más a quemaduras de menor extensión.
CONCLUSIÓN: EI diagnóstico de doIor crónico de tipo neuropático, utiIizando eI instrumento DN4 ocupó un aIto porcentaje (88.2%) de nuestros pacientes estudiados. Asociándose más a Ios pacientes con quemaduras de menor extensión. Este doIor es de intensidad moderada a severa y que requiere ser tratado.

Palabras claves: DoIor Neuropático quemados. DoIor crónico quemados. Instrumento diagnóstico doIor neuropático DN4. DoIor crónico. DoIor neuropático. DoIor quemados. DoIor injurias térmicas.

Abstract

INTRODUCTION: Pain in patients with burns is one of the most compIex, intense and proIongued in time. The worId trend shows a reduction in mortaIity rate with increasing number of survivors. It is known that after medicaI discharge, patients stiII suffer from pain. We wished to know the prevaIence of neuropathic pain using for diagnosis purposes a Questionnaire
– TooI caIIed DN4.
MATERIAL AND METHOD: CIinicaI, descriptive prospective study of prevaIence. The study comprised 34 patients with whom the DN4 was used for Neuropathic pain diagnosis purposes. Discharged from the HospitaI deI Trabajador de Santiago PIastic Surgey and Burnt Unit with controIs at the RehabiIitation CIinic.
RESULTS: 97.1% maIe patients whose average age was 38.1 years. Burned CorporaI Area 16.8±19.7%. Causes: EIectricaI, 56.3%; thermic, 40.5%; and chemicaI, 3.2%. DN4 was positive in 88.2%. Pain intensity from moderate to accute. Neuropathic pain was associated to Iess wide burns.
CONCLUSION: Neuropathic type chronic pain diagnosis with the heIp of DN4 resuIted in a rather high percentage (88.2%) of the patients in this study, proving to be more in association to patients with Iess wide burns. This is a moderate from accute pain and requires treatment.

Key words: Neuropathic pain in burnt patients. ChronicaI pain in burnt patients. Neuropathic pain diagnosis tooI - DN4. Chronic pain. Neuropathic pain. Thermic injury pain.

Introducción

Las quemaduras son el trauma más doloroso que un ser humano puede sufrir (1, 2, 3). Actualmente, existe consenso que este tipo de dolor es uno de los más complejos, intensos y prolongados en el tiempo (1, 2, 3, 4).
El dolor en la etapa aguda ha sido bien descrito (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8), pero existe muy poca investigación de la presencia de dolor en la etapa crónica de las quemaduras. Se sabe que los pacientes, luego del alta, pueden seguir sintiendo dolor o parestesias, que pueden persistir por varios años (9) y que este dolor altera las actividades de la vida diaria de los sobrevivientes (10, 11).
En Chile, Danilla y cols. (12), en su estudio de las tendencias de la mortalidad de los pacientes quemados, muestra una disminución de la tasa general de la mortalidad por quemaduras y un aumento de la tasa de egresos hospitalarios por quemaduras. Es decir, un aumento de los sobrevivientes por quemaduras. Por esto, las investigaciones clínicas han puesto énfasis en el periodo crónico y reconocen al dolor como un factor predictor de calidad de vida. En este contexto, los estudios futuros se deberán centrar en el diagnóstico y tratamiento eficaz del dolor crónico en los pacientes quemados.
En 1989, Ward fue el primero en reportar alteraciones neuropáticas en relación a las cicatrices, reportando la presencia de dolor en 25% (13). En relación a la prevalencia de dolor crónico por quemaduras, la literatura reporta entre 35 y 52% (9, 10, 11) y parestesias en el 82% (9) de los pacientes luego del alta. La presencia de dolor interferiría con las actividades de la vida diaria 

en 47 y 55% (10, 11) y en el trabajo entre 67 y 75% de los
casos (10, 9).
Recientemente, se publicó el primer estudio descriptivo, retrospectivo de dolor crónico de tipo neuropático por Schneider y cols. (14), en el que se hizo una revisión retrospectiva de los pacientes que tenían diagnóstico de Dolor Neuropático. En él, se analizaron una serie síntomas y la evolución de este tipo de dolor, destacando la sensación de agujas en el 46% de los pacientes y prurito en un 40% de los casos.
Las evidencias indican que el diagnóstico de Dolor Neuropático es principalmente clínico (15) y que debería ser realizado por especialistas en el tema del dolor, pero considerando que los equipos médicos tratantes de los pacientes quemados son multidisciplinarios, creemos que la aplicación de un instrumento para el diagnóstico de dolor neuropático, llamado DN4, reportado por Bouhassira en 2005 (16), validado en Francia y revalidado en español, debería hacer más  sencillo su  diagnóstico. El objetivo general de nuestro estudio es determinar la prevalencia de Dolor Neuropático en pacientes quemados en etapa crónica, utilizando para su diagnóstico el Instrumento DN4.

Materiales y Métodos

Diseño
Estudio clínico, descriptivo, prospectivo de prevalencia.

Muestra
El muestreo se realizó entre enero y julio de 2006 e incluyó 34 pacientes.
El instrumento se aplicó a todos los pacientes egresados del Servicio de Cirugía Plástica y Quemados del Hospital del Trabajador de Santiago, que fueron controlados en el Policlínico de Rehabilitación y que cumplían con los criterios de inclusión y de exclusión.

Criterios de Inclusión
1.    Aceptar su participación en el estudio.
2.    Ser mayor de 14 años.
3.    Ser beneficiario de la ley laboral 16.744.
4.    Con alta hospitalaria reciente con diagnóstico de quemaduras.
-    De cualquier etiología.
-    Que sufrieron lesiones graves y profundas que requirieron cobertura cutánea.

Criterios de Exclusión
1.    Pacientes que se rehusaron participar en el estudio.
2.    Portador de otras lesiones traumáticas no debidas a quemaduras.
3.    Estar en tratamiento por dolor.
4.    Haber consumido analgésicos durante el último mes.

La aplicación del instrumento fue realizada en forma consecutiva y por un único encuestador (médico de rehabilitación).
 
Instrumento de Diagnóstico DN4 (Variable Dependiente) Anexo 1
El instrumento aplicado para el diagnóstico de Dolor Neuropático llamado DN4, fue creado y validado en Francia por Bouhassira y cols., en el 2005 (17). Es un cuestionario de administración clínica, donde se han disminuido al máximo las preguntas para que su aplicación sea sencilla y pueda ser realizada por médicos especialistas o no especialistas en el diagnóstico de dolor neuropático.
El cuestionario tiene 2 partes, con un total de 10 preguntas; la primera parte investiga la presencia de 7 diferentes síntomas, con 7 preguntas en total (una pregunta por cada síntoma), con la posibilidad de responder afirmativa o negativamente y una segunda parte relacionada al examen físico con 3 preguntas, con las mismas posibilidades de respuesta.
El puntaje por cada pregunta se obtiene de la siguiente forma; si la respuesta es afirmativa se obtiene 1 punto y si es negativa se obtiene 0 punto.
El diagnóstico de dolor neuropático se realiza con 4 puntos o más.

Propiedades Sicométricas del Instrumento (16) Validez de Contenido
Lenguaje y la relevancia clínica fue considerado como muy bueno por los pacientes y los investigadores en un 90-95%. Siendo un instrumento de fácil aplicación por su facilidad de comprensión y de respuesta.

Reproducibilidad Interobservador
La posibilidad de responder de la misma forma a una pregunta realizada dos veces es muy alta, correspondiendo a 86-98%.

Factores de Análisis
Muestra muy altos factores de correlación entre 0.90 y 0.98

Discriminación
La discriminación de sensibilidad es de 78 % y de especificidad de 81.2 %.

Discriminación del punto de corte, diagnóstico de dolor neuropático
El punto de corte para hacer el diagnóstico de Dolor Neuropático se realiza con 4 preguntas afirmativas, resultando en el mayor porcentaje de diagnóstico correcto en un 86%, con una sensibilidad de un 82.9% y especificidad de 89.9%.

Validación de Lenguaje
Validado en francés, inglés y español, usando la iterative forward
- backward sequence, pero aún no ha sido formalmente validado. Aplicación del Instrumento de Diagnóstico DN4 (Anexo 1)  La aplicación del instrumento para el diagnóstico de Dolor Neuropático DN4 se realizó luego de la autorización de su aplicación por parte del paciente, en el Policlínico de Rehabilitación, a todos los   pacientes que cumplían con los criterios de inclusión. Además, se solicitaron los datos generales demográficos, antecedentes de enfermedades crónicas, abuso de drogas y datos generales de sus quemaduras.

Variables Independientes
Edad: medida en años.
Género: masculino o femenino.
Superficie corporal quemada (SCQ): medida clínicamente, según Regla del 9. La superficie corporal total, se divide en 100 partes, cada una corresponde al 1 %. (Cabeza, 9%; extremidades superiores totales, 18%; extremidades inferiores totales, 36%; tórax total, 18%; abdomen total, 18%; y genitales, 1%). Se considera que la superficie de la palma de la mano del paciente (sin incluir la superficie de los dedos) corresponde aproximadamente 1% de su SCQ.
Tiempo de evolución: tiempo transcurrido entre el accidente y la aplicación del Instrumento DN4.
Agente causal: principal agente productor de la quemadura. Clasificados como agentes térmicos, químicos y eléctricos. Escala Visual Análoga (EVA) con puntuación de 1 a 10. Clasificación de la intensidad de dolor:
EVA 1-3: intensidad leve.
EVA 4-6: intensidad moderada. EVA 7-10: intensidad severa.

Estadística
Para la descripción de variables continuas se utilizó promedio de desviación estándar, para las ordinales medianas y rango y las categóricas se describen como porcentajes.
Realizamos un análisis estadístico analítico exploratorio con el fin de identificar subgrupos en los cuales pudiese existir una mayor prevalencia de Dolor Neuropático, utilizando para este fin regresión logística ordinal, tomando como variable de desenlace el puntaje DN4 y como variables independientes las descritas anteriormente. El hallazgo de subgrupos con diferencias en la variable dependiente sólo sirve para formular hipótesis de trabajo y en ningún caso debe tomarse como una prueba de hipótesis, debido al diseño descriptivo del presente estudio.  Se consideró como estadísticamente significativo un nivel alfa de 5%. Todos los intervalos de confianza se expresan al 95%. En el análisis de los datos se utilizó el software STATA 9.0 (Statasoft Corporation, TX, USA).

Resultados

Treinta y cuatro pacientes cumplieron los criterios de inclusión. El 97.1% correspondió a hombres, edad de 38.1±10.2 años, Superficie Corporal Quemada (SCQ)  de  16.8±19.7%. El tiempo de evolución de la quemadura al momento de aplicar el instrumento DN4 fue de 24.9±31 meses.
Un 8.8% de los pacientes presentó enfermedad sistémica (Diabetes Mellitus). El 41.2 % de los pacientes tenía antecedente de consumo de alcohol.
El 25.8% sufrió algún tipo de amputación de sus extremidades y de éstos, el 37,5% correspondió a amputaciones mayores y que, a su vez, representó al 8.8% del total de los pacientes (Tabla 1).

Los agentes causales de quemaduras resultaron ser: eléctricas, el 56.3%; y térmicas, el 40.5%. Correspondiendo a quemaduras térmicas por fuego, el 18.7%; por líquidos calientes, el 15.6%; por superficies calientes, el 3.1%; y por vapor caliente, el 3.1%. Y las quemaduras químicas, al 3.2%.

El DN4 fue positivo (4 ó más puntos) en 30 (88.2%) de los pacientes estudiados. La distribución de respuestas afirmativas puede observarse en la tabla 2 y figura 1

La distribución de frecuencia para cada ítem de la escala puede observarse en la tabla 3 y figura 2.

La intensidad del dolor fue leve en 14.7 %, moderado en 58.8% y severo en 26.5 %.
Al explorar la asociación entre el puntaje total del DN4 y la superficie total quemada, se encontró una asociación estadísticamente significativa inversa (Coef. -0.37, IC95 -0.7 a
-0.002, p=0.035, Fig. 3). Se observa que el mayor puntaje DN4 se asocia a quemaduras de menor cuantía.
Para las demás variables independientes: edad, sexo, tiempo de evolución, agente causal y escala visual análoga no se encontró asociación estadísticamente significativa, tanto en análisis univariado como multivariado (p>0.05)

Discusión

En el último tiempo, la literatura ha reportado muy bien el Dolor Neuropático. Pero a pesar de que las lesiones por quemaduras comparten fenómenos fisiopatológicos productores de este dolor (9, 11), no se ha reportado este dolor crónico por quemaduras como un dolor de tipo neuropático.
La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) ha definido el dolor por quemaduras como: "Dolor agudo y grave que se produce al sufrir una quemadura, de tipo continuo y con exacerbaciones que declinan gradualmente" (19). La literatura reporta (9, 10, 11) que, luego del cierre de las heridas por quemaduras, el dolor es frecuente y que puede durar por varios años.
Pocos son los estudios publicados de dolor crónico en pacientes quemados. Recientemente se realizó una revisión basada en evidencias (17) y se seleccionaron 33 artículos de dolor en quemados, de los cuales solo 3 trataban el dolor crónico (9, 10, 11).
Los fenómenos fisiopatológicos de dolor neuropático se presentan en los pacientes quemados debido a que las quemaduras producen lesión, tanto del tejido nervioso periférico como disfunción del Sistema Nervioso.
1.    Las quemaduras dañan las terminaciones libres, lesionan troncos nerviosos que además deben ser seccionados en las amputaciones de los distintos segmentos corporales requeridos en la terapia de las quemaduras eléctricas (21).
2.    En relación a la disfunción del Sistema Nervioso, frecuentemente los estímulos dolorosos que sufren los pacientes quemados son intensos, repetitivos y prolongados en el tiempo, que producen un aumento de la sensibilización del Sistema Nervioso, tanto Periférico como Central (1, 3, 7). Nuestro estudio corresponde al primer estudio clínico, descriptivo y prospectivo de prevalencia de dolor crónico neuropático en pacientes quemados, utilizando para su diagnóstico el Instrumento DN4.
La prevalencia de dolor crónico en nuestro estudio es superior a lo publicado en la literatura. Probablemente, debido a la selección de los pacientes y a la aplicación del instrumento DN4 para el diagnóstico de Dolor Neuropático.
Encontramos que la magnitud del Dolor Neuropático no se asocia a pacientes quemados de gran extensión, sino que, por el contrario, a pacientes con quemaduras de menor extensión. Si bien, la asociación significativa debe tomarse con precaución debido al diseño de nuestro estudio y al tamaño de la muestra. Futuras investigaciones deberán detallar las distintas características de este dolor neuropático en pacientes quemados. ¿Qué factores en la etapa aguda predispondrían al aumento de dolor crónico? o ¿Qué otro componente además del neuropático se presenta en este dolor crónico?
Es importante reportar nuestro estudio, ya que actualmente estos pacientes no se les diagnostica, ni se les trata su dolor crónico. Siendo este dolor de intensidad moderada a severa, que debería ser tratado además de las razones humanitarias, para evitar su perpetuación y todos los desmedros que significan en la vida personal, social, laboral y económica de los pacientes e instituciones responsables de la salud de los pacientes quemados. Concluimos que el dolor crónico de los pacientes quemados existe y al aplicar el instrumento de diagnóstico DN4 este dolor tiene un importante componente Neuropático. Este dolor es de intensidad de moderada a severa. Se asocia a las quemaduras de menor extensión, que en la práctica son las quemaduras más frecuentes. Este instrumento es de fácil aplicación y es útil para diagnosticar Dolor Neuropático en el equipo multidisciplinario que trata a los pacientes quemados.

Referencias Bibliográficas

1.    Faucher L. Modern pain management in burn care. PobI Gen Surg 2003; 20 (1): 80-87
2.    Patterson D. Pain management. Burns 2004; 30:A10-A15
3.    Montgomery R. Pain management in burn injury. Crit Care Nurs CIin N Am 2004; 16: 39-49
4.    Chöiniere M. InternationaI Association for the Study of Pain (IASP) SeatIe Press. Pain CIinicaI Updates 2001 VoI IX, Issue 1
5.    Chöiniere M. MeIzack R. The pain of burns: characteristics and correIates. JournaI of Trauma 1989; 29: 1531-1539
6.    Latarjet J, Chöiniere M. Pain burns patients. Burns 1995; 21(5): 344-348
7.    PaI S. Adjuntive methods of pain controI in burns. Burns 1997; 23(5):404- 412
8.    Abdi S. Management of pain after burn injury. Curr Opin Anaesth 2002; 15(5): 563-567
9.    Chöiniere M, MeIzack R. Pain and paresthesia in patients with heaIed burns: an expIoratory study. Pain Symptom Manage 1991: 6; 437-444
10.    MaIenfant A, Forget R. PrevaIence and characteristics of chronic sensory probIems in burn patient. Pain 1996: 67; 493-500
11.    Dauber A, Osgood P. Chronic persistent pain after severe burns: a survey of 385 burns survivors. Pain Medicine 2002: 3; 6-12
12.    DaniIIa S. MortaIity trends from burn injuries in ChiIe: 1954 - 1999. Burns 2004; 30: 348-356
13.    Ward R, SaffIe J. Sensory Ioss over grafted areas in patients with burns. J Burn Care and RehabiI 1989; 10: 536-538
14.    Schneider J, Harris N. A descriptive review of neurophatic-Iike pain after burn injury. J Burn Care Res 2006; 27:524-527
15.    Bennett M. The LANSS pain scaIe: the Leeds assessment of neuropathic symptoms and signs. Pain 2001; 92: 147-157
16.    Bouhassira D, AttaI N. Comparison of pain syndromes associated with nervous or somatic Iesions and deveIopment of a new neuropathic pain diagnostic questionnaire (DN4). Pain 2005; 114: 29-36
17.    EsseIman PC, Thombs EO. Burn RehabiIitation, State of the Science. Am. J. Phys. RehabiI. 2006; 85: 4:383 - 413
18.    Henderson B, Koepke G. PeripheraI poIyneuropathy among patients with burns. Arch Phys Med RehabiI 1971; 149-151
19.    IASP Task Force on Taxonomy. In : Sub Committee on Taxonomy, pain terms; 1979:279
20.    Merskey H. CIassification of chronic pain. Description of chronic pain syndromes and definition of pain terms. 2 ed SeattIe: IASP Press, 1994
21.    HendIer N. OverIooked diagnoses in chronic pain: anaIysis of survivors of eIectric shock and Iightning strike. J Occup Environ Med.2005;47:796-805