Revista El Dolor 49 | Julio 2007 - Año 17 | Originales

Opioides y Gabapentoides en el Tratamiento de la Fibromialgia

Resumen

La fibromiaIgia es una de Ias causas más comunes de doIor crónico IocaIizado o generaIizado deI aparato Iocomotor, que se caracteriza por Ia presencia de fatiga, rigidez matinaI, probIemas de sueño, parestesias en extremidades, depresión y ansiedad. Esta patoIogía es refractaria aI tratamiento médico convencionaI, no estando vaIidado en nuestro país su manejo con opioides y gabapentoides.

Objetivo: VaIorar Ia eficacia deI uso de opioides y gabapentoides en eI manejo de Ia fibromiaIgia.
Materiales y métodos: Estudio prospectivo-descriptivo de 10 pacientes con diagnóstico de fibromiaIgia, en tratamiento en Ia Unidad de DoIor y Cuidados PaIiativos deI HospitaI CIínico de Ia Universidad de ChiIe. Se evaIuaron características demográficas, cIínicas, tratamiento farmacoIógico con aI menos 3 meses de tratamiento con opioides y gabapentoides, intensidad deI doIor según puntaje en escaIa de evaIuación anáIoga (EVA) y descanso nocturno. AnáIisis estadístico en Stata 11.0 con test student o k-waIIis test.
Resultados: DeI totaI de pacientes estudiados, eI 100% correspondió a pacientes de sexo femenino, con edad promedio 49.5±6.3 (40-59) años, Ios síntomas principaIes fueron: 70% doIor en extremidades superiores, 70% doIor en extremidades inferiores y 60% IumbaIgia. EI tratamiento farmacoIógico se reaIizó con Ia asociación de opioides y gabapentoides por un tiempo promedio de 305.5±251.6 días (44-825), hasta Iograr controI de Ia sintomatoIogía, Iográndose un disminución deI 37.8% en eI puntaje EVA Iuego deI tratamiento, p<0.01. Conclusiones: Proponemos Ia utiIización de terapia farmacoIógica que considere Ia asociación de opioides y gabapentoides como tratamiento de primera eIección en pacientes con diagnóstico de fibromiaIgia.

Palabras clave: FibromiaIgia, AnaIgesia opioide, Fármacos anticonvuIsivantes.
 

Abstract

FibromyaIgia syndrome, is one of the most common factors that cause chronic pain either at specific body sites or generaIIized in the Iocomotory system. Fatigue, morning rigidity, troubIe to sIeep, paraesthesia in arms and Iegs, depression and anxiety are charateristic in patients with fibromyaIgia. FibromyaIgia does not respond to conventionaI medicaI treatment, however, treatment invoIving opioids and gabapentoids is not accepted in ChiIe.

Objective: To evaIuate the effectiveness of opioids and gabapentoids in fribomyaIgia treatment.
Materials and methods: A prospective-descriptive study with 10 patients who have been diagnosed with fibromyaIgia and are currentIy undergoing treatment at the Pain and PaIIiative Care Unit, HospitaI CIínico de Ia Universidad de ChiIe. Demographic and cIinic characteristics, pharmacoIogic treatment invoIving the use of opioids and gabapentoids for a period of at Ieast three months, severity of pain according to the anaIogous evaIuation scaIe (AES) and night rest were evaIuated. StatisticaI anaIysis in Stata 11.0 with student or k-waIIis test.
Results: From the totaI patients in this study, 100% were femaIe with average ages ranging from 49.5±6.3 (40-59). The most reIevant symptoms were: 70% experienced pain in the arms, 70% experienced pain in the Iegs and 60% experienced Iower back pain. The medicines used in this treatment incIuded opioids and gabapentoids for an average time of 305.5±251.6 days (44-825) untiI symptoms were under controI, thus reducing the AES score in 37.8% after treatment p<0.01. Conclusions: We propose the use of pharmacoIogic therapy incIuding with opioids and gabapentoids as the first choice treatment for patients who have been diagnosed with fibromyaIgia.

Key words: FibromyaIgia, opioids, anti seizure medicine.
 

Introducción

La fibromialgia (FM) es un síndrome de etiología desconocida, que se caracteriza por dolor crónico generalizado del aparato locomotor, se asocia a: fatiga, rigidez matinal, problemas de sueño, cefalea, entumecimiento de manos y pies, parestesias en extremidades, rigidez articular, depresión y ansiedad. Constituye una de las causas más comunes de dolor músculo-esquelético generalizado (1-2).
En EE.UU. se describe una prevalencia entre 0,7% a 13% para las mujeres y de 0,2% a 3,9 % para los hombres (1). En España se estima una prevalencia de 2,4%. Presentándose con mayor frecuencia entre los 40 y los 49 años (4,9%). En nuestro país no hay estudios de prevalencia, sin embargo, en nuestra Unidad de Dolor y Cuidados Paliativos del Hospital Clínico de la Universidad de Chile, se estima en un 9,8% (3).
El tratamiento farmacológico de esta patología considera el uso múltiples esquemas, con resultados contradictorios entre los distintos autores. Se utilizan los antidepresivos tricíclicos, que logran disminuir el dolor y dan una mejor calidad de sueño al aumentar la etapa IV del sueño no rem (4-5). Los inhibidores de recaptación de la serotonina sólo tienen utilidad en casos de fibromialgia asociada a depresión, aunque los inhibidores duales tienen un mayor efecto en fibromialgia (6-7-8).
El uso de opioides asociado a paracetamol ha demostrado buenos resultados en el control del dolor crónico y en la calidad de vida de estos pacientes (9-10).
Los anticonvulsivantes, aunque con menos estudios, han tenido 

ha presentado reducción de hasta el 38% del dolor a los 9 meses de uso (11-12) y la pregabalina ha logrado reducción del dolor, las alteraciones del sueño y la fatiga en forma significativa (11- 12-13-14). No existen en nuestro medio publicaciones del uso de la asociación de opioides y gabapentoides para el manejo de la fibromialgia. Por lo que el objetivo del presente estudio es valorar la eficacia del uso de los opioides y gabapentoides, como asociación, en el manejo farmacológico de la fibromialgia.

Materiales y Métodos

Realizamos un estudio prospectivo descriptivo de 10 pacientes seleccionadas al azar, con diagnóstico de fibromialgia, en tratamiento multidisciplinario de nuestra unidad, durante el periodo mayo de 2007 a mayo de 2008.
La totalidad de las pacientes ingresaron a nuestra unidad derivadas desde un médico tratante especialista en enfermedades reumatológicas y/o traumatológicas, con diagnóstico de fibromialgia, con al menos 1 año de evolución y estudio completo negativo para alguna otra afección que pudiera ser similar al cuadro.
A las pacientes, al momento de ingresar a la unidad, se les realizó una entrevista por enfermería y una consulta por médico. Todas las pacientes fueron manejadas por un equipo multidisciplinario, considerando evaluación por psiquiatría, psicología y fisiatría al menos.
Se evaluaron características demográficas, clínicas, tratamiento farmacológico con al menos 3 meses de tratamiento con opioides y gabapentoides, intensidad del dolor según puntaje en escala de evaluación análoga (EVA) y descanso nocturno. Se tabularon los datos en Microsoft Office Excel ® 2007, para posterior análisis estadístico en Stata 11.0 con test student o k-wallis test, según corresponda, considerando un p-value significativo <0,05.
 

Resultados

Del total de pacientes estudiados, el 100% correspondió a pacientes de sexo femenino, con edad promedio 49,5±6,3 (40-
59) años, con síntomas tales como: 7 (70%) de las pacientes

presentaron dolor en extremidades superiores, 7 (70%) dolor en extremidades inferiores, 6 (60%) lumbalgia y 5 (50%) cervicalgia. En relación a los síntomas psiquiátricos, en 4 (40%) pacientes se constató un trastorno de personalidad y en 3 (30%) un síndrome depresivo.
El tratamiento farmacológico se realizó con la asociación de opioides y gabapentoides, por al menos 3 meses (tabla 1), lográndose una disminución del 37,8% en el puntaje EVA luego del tratamiento (7,4±2,3 v/s 4,6±2,8) p<0,01, en un tiempo promedio de 305,5±251,6 días (44-825) (figura 1). Antes de iniciar el tratamiento, el 100% de las pacientes refirió tener un mal control del sueño. Luego del tratamiento, un 60% refirió tener un buen control del sueño y 30% un regular control del sueño.
Se constaron como efectos adversos: náuseas en 1 (10%) paciente, relacionado al uso de opioide débil, a pesar del uso de premedicación con antieméticos, por lo que éste se suspendió y 4 (40%) pacientes con somnolencia con remisión espontánea entre los 3 y 5 primeros días de iniciado el tratamiento farmacológico.
 

Discusión

El manejo de la fibromialgia sin duda es complejo, ya que se utilizan múltiples estrategias terapéuticas, las que generalmente tienen escasos resultados (15).
La etiopatogenia de esta enfermedad es poco clara, pero se coincide actualmente que es una condición de origen cerebral y no del sistema nervioso periférico, en que hay niveles hasta 3 veces más elevados de sustancia P (16-17), lo que se relacionaría a niveles bajos de hormona de crecimiento y cortisol. Esto aumentaría los niveles de prolactina, lo que a su vez provocaría un déficit de serotonina, por una mala absorción de triptófano a nivel digestivo. Este déficit de serotonina sería el responsable de perpetuar el dolor, debido a que junto a la encefalina y la noradrenalina, son neurotransmisores inhibitorios a nivel del asta posterior de la médula espinal (18).
Otros estudios muestran que alteraciones al nivel del eje 

hipotálamo-hipófisis-suprarrenal, junto a desbalances en niveles de neurotransmisores como péptido de calcitonina, noradrenalina, dopamina, histamina y GABA, estarían implicados en esta patología, ya que tendrían un comportamiento fisiopatológicamente similar al “sindrome relacionado al estrés”, donde los cuadros de dolor se manifestaban tras situaciones de estrés emocional o físico, que además empeoran el mismo cuadro basal (19-20).
Por lo tanto, acciones farmacológicas en diferentes estructuras que participan en la transmisión del dolor podrían disminuir la sintomatología en estos pacientes.
Si consideramos como objetivos terapéuticos el manejo del dolor y recuperar el sueño reparador; en nuestra serie, al asociar los opioides y los gabapentoides, logramos reducir significativamente en un 37,8% en el puntaje EVA y mejoramos el control del sueño en un 60%.
Esto podría deberse a que la mayoría de nuestra serie utilizó como opioide el tramadol, agonista opioide débil, que posee acciones serotoninérgicas y noradrenérgicas, útil en casos de fibromialgia con dolores moderados principalmente (21); aunque en la mayoría de nuestros casos lo utilizamos asociado a paracetamol (22), no encontramos diferencias entre los pacientes (datos no mostrados).
Asociado a este fármaco, utilizamos también gabapentoides como gabapentina y pregabalina. El primero incrementa la concentración y la velocidad de síntesis de GABA a nivel cerebral. Al ser un agonista del heterodímero GABA-B gbla-gb2, se encontraría acoplado a un subtipo de canal de potasio denominado Kir3,1/3,2, lo que provocaría una hiperpolarización nerviosa con una disminución de la transmisión del impulso nervioso (23-24). Otro mecanismo de acción sería el bloqueo de la activación de los receptores para el glutamato, especialmente NMDA (25-26), la reducción de la liberación de glutamato a nivel del asta posterior de la médula espinal (27) y la unión a la subunidad a2d (28), presente en todos los canales de calcio, mecanismo por el cual bloquearía los canales de calcio presinápticos, lo que inhibiría la liberación de neurotransmisores en diversas áreas del SNC (29).
La pregabalina reduce la liberación de varios neurotransmisores, incluyendo glutamato, noradrenalina y sustancia P,  posiblemente a través de la unión a la subunidad a2d de los canales de calcio voltaje-dependientes (30), resultando en un efecto analgésico, ansiolítico y anticonvulsivante (31-31-32).
Frecuentemente, los pacientes de fibromialgia son tratados con diferentes terapias farmacológicas y no farmacológicas con resultados reservados; en nuestro estudio logramos una mejoría significativa de la sintomatología de los pacientes, lo que creemos que se debe a la utilización de fármacos que actúan por diversos mecanismos a nivel central.
Por otro lado, cabe considerar que es necesario el manejo no sólo del aspecto médico de estos pacientes, sino también del psiquiátrico, psicológico y social, entre otros, para lograr adecuados resultados, por lo tanto, estos pacientes requieren del tratamiento de parte de un equipo multidisciplinario en manejo
 
del dolor. En nuestra serie, todos los pacientes fueron evaluados por los distintos especialistas de la unidad, en base a una guía de manejo clínico validada por todos sus integrantes (33), lo que creemos que también contribuyó a la mejoría de éstos pacientes. Aunque nuestro estudio tiene una baja cantidad de pacientes y es necesario proseguir con el protocolo, proponemos el manejo de los pacientes con diagnóstico de fibromialgia por unidades de dolor y la utilización de terapia farmacológica que considere la asociación de opioides y gabapentoides como tratamiento de primera elección.

Agradecimientos
Los autores agradecen a la Srta. Sandra Rojas por su colaboración administrativa en este estudio.
 

Conflicto de Intereses

Juan PabIo Miranda

Unidad de DoIor y Cuidados PaIiativos HospitaI CIínico de Ia Universidad de ChiIe Dirección: Santos Dumont 999
TeIéfono: 978 8824 udoIor@redcIinica.cI
 

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