Revista El Dolor 50 | Diciembre 2007 - Año 17 | Originales

El Bloqueo Interescalénico Provee Mejor Calidad e Índice de Satisfacción que la Analgesia Intra-Articular en el Manejo del Dolor Postoperatorio en las Cirugías de Hombro

Resumen

Introducción: La AnaIgesia Intra-articuIar (AI) y eI BIoqueo InterescaIénico Continuo (BIEC) se utiIizan para eI manejo deI doIor postoperatorio de Ias cirugías de hombro. La utiIidad e índice de satisfacción obtenidos por su empIeo son controversiaIes.
Objetivo: EvaIuar Ia utiIidad de Ia AI versus eI BIEC, comparando Ia caIidad de Ia anaIgesia postoperatoria e índice de satisfacción e incidencia de compIicaciones asociadas en pacientes beneficiarios de una cirugía deI hombro asistido por artroscopia.
Material y Método: Estudio prospectivo controIado de 47 pacientes ASA I-II, divididos en dos grupos. Grupo 1 AI: (n = 23) Ropivacaína 0,20% 25 mI+ Morfina 2 mg.; Grupo 2: BIEC (n= 24): Bupivacaína 0,0625%
+ SufentanyI 1µg/mI, con un débito de 7mI/hr en IC. EI doIor posquirúrgico se registró entre Ias 2 y 48 horas mediante EscaIa VisuaI AnáIoga (EVA). Se utiIizó morfina endovenosa postoperatoria. Se registró eI consumo de morfina, Ia incidencia de efectos adversos, eI grado de satisfacción experimentados por Ios pacientes a Ias 48 hrs.
Resultados: No hubo diferencias estadísticamente significativas en Ios parámetros demográficos de ambos grupos. EI EVA postoperatorio y eI consumo de Morfina (CM) entre Ias 4 y 12 horas fueron simiIares entre Ios dos grupos. EI EVA entre Ias 24 y 48 hrs. fue significativamente menor en eI grupo BIEC (25±4 mm) versus eI grupo AI (47±6 mm), (p=0,001). EI CM entre Ias 24 y 48 hrs. fue de 13,5 ± 3 mg en eI grupo AI versus 6 ± 3 mg en eI grupo 2 (p = 0,01). EI grado de satisfacción experimentado por Ios pacientes fue superior en eI grupo BIEC (p=0,03). Hubo mayor incidencia de náuseas y/o vómitos en eI grupo AI.
Conclusiones: EI manejo deI doIor postoperatorio mediante Ias técnicas de AI y BIEC es adecuado en cirugías de hombro. EI BIEC se demuestra más efectivo que Ia AI después de Ias 12 hrs. postoperatorias, presentando Ios pacientes menor doIor y NVPO y un mayor índice de satisfacción.

Palabras Clave: AnaIgesia IntraarticuIar, bIoqueo interescaIénico continuo, anaIgesia postoperatoria, cirugía artroscópica de  hombro.
 

Abstract

Introduction: IntraarticuIar anaIgesia (IA) and Continuous InterscaIenic BIock (CIB) methods are used as anaIgesia in post shouIder surgery. The resuIts obtained and the satisfaction index are rather controversiaI. Objective: To evaIuate the usefuIness of IA vs. CIB by comparing the post surgery anaIgesia and degree of satisfaction to the compIications associated to arthroscopic shouIder surgery (ASS).
Materials and Method: ControIIed cIinicaI triaI with 47 ASS I and II patients separated in two groups. Group one, IA method: (n=23): 25mI of o.2% ropivacaine pIus 2 mgs of morphine; Group two, CIB method: (n=24) 0.0625% bupivacaine and 1 µg/mI continuous sufentatiI suppIy at 7mI/hr. Post surgery pain was recorded after 2 to 48 hours by means of a VisuaI AnaIogue ScaIe (VAS) and intravenous morphine was used for pain management. The use of morphine was recorded as weII as adverse effects and the degree of satisfaction of patients after 48 hours. Results: There were no significant differences in demographic data between these two groups. Post surgery VAS and morphine use after 4 and 12 hours were simiIar between the two groups. VAS recorded after 24 and 48 hours was significantIy Iower in Group CIB (25+- 4mm) compared to Group IA (47+- 6mm), (p=0.001). The use of morphine from 24 to 48 hours was 13.5+-3mg in Group IA whiIe use in Group CIB was 6+-3mg (p=0.01). The degree of satisfaction of patients was higher in Group CIB (p=0.03). Patients in Group IA experienced nausea and/or vomiting.
Conclusions: The IA and CIB methods for pain management are adequate in post shouIder surgery. CIB proves to be more effective than IA after 12 hours with patients feeIing Iess pain, a Iower nvpo and a higher degree of satisfaction.

Key words: IntraarticuIar anaIgesia, continuous interscaIene bIock, post surgery anaIgesia, atrhroscopic shouIder surgery.
 

Introducción

Las cirugías de hombro, incluidas las cirugías mayores, se asocian a dolor postoperatorio moderado a severo (1).
Diversas estrategias para el manejo del dolor postoperatorio en las cirugías del hombro han sido empleadas en la práctica clínica. La administración de opioides endovenosos mediante sistema controlado por el paciente (IVPCA), se asocia a efectos adversos importantes, tales como náuseas y/o vómitos, prurito y depresión respiratoria (2).
La administración intraarticular (AI) de anestésicos locales (AL) es otro de los métodos utilizados para el manejo de la analgesia postoperatoria en las cirugías de hombro. La mayoría de las experiencias clínicas se basan en administración única de AL por vía AI, para procedimientos artroscópicos diagnósticos o acromioplastías (3).
El bloqueo interescalénico (BIEC) se ha empleado con buenos resultados para el tratamiento de la analgesia postoperatoria de cirugías abiertas de la articulación del hombro (4) y en los reemplazos articulares totales de hombro (5), debido a que ostenta ventajas en relación con otras técnicas de analgesia endovenosa y loco regionales; además de presentar un bajo índice de complicaciones (6, 7).
La infusión continua de anestésicos locales (AL) puede producir efectos sistémicos tóxicos, tales como confusión, hipotensión, hipoxia, arritmias, convulsiones y coma. Sin embargo, con el uso de concentraciones livianas de AL estas complicaciones son mínimas (8), debido a las pequeñas concentraciones de AL empleadas y a los bajos niveles plasmáticos alcanzados (9), sin deterioro en la calidad de la analgesia postoperatoria.

Objetivos

Evaluar la calidad de la analgesia postoperatoria en pacientes beneficiarios de una cirugía de hombro asistida por artroscopía, comparando (2) técnicas de analgesia postoperatoria, la administración intra-articular de AL versus el bloqueo interescalénico en infusión continua. Evaluar el índice de dolor experimentado por los pacientes en relación a las dos técnicas utilizadas. Evaluar el consumo de analgésicos de rescate utilizado y la incidencia de complicaciones y/o efectos adversos, como a su vez, el grado de satisfacción experimentado por los pacientes.
 

Materiales y Métodos

Se realizó un estudio clínico prospectivo, aleatorizado y controlado en 47 pacientes ASA I y II estables, cuyas edades oscilaron entre los 18 y 55 años, con un índice de masa corporal inferior a 30. Los pacientes fueron intervenidos quirúrgicamente de una cirugía del hombro asistida por artroscopía, en el periodo comprendido entre marzo de 2004 a marzo de 2007. El estudio fue aprobado por el comité de ética de nuestra institución y todos los pacientes otorgaron su consentimiento por escrito para participar en el estudio. Se excluyeron del estudio todos aquellos pacientes con contraindicaciones para realizar técnicas de anestesia loco regional, es decir, pacientes alérgicos a los anestésicos locales, portadores de coagulopatías, infecciones locales de la piel, portadores de enfermedades neurológicas, pacientes diabéticos, pacientes en tratamiento crónico de dolor, portadores de una
 
úlcera gastro-duodenal en tratamiento, alérgicos conocidos a los anti-inflamatorios no esteriodales y aquéllos incapaces de comprender las  escalas  visuales  análogas  de  dolor. A su ingreso a la sala de preanestesia, todos los pacientes fueron pre-medicados con Esomeprazol 40 mg por vía oral (Nexium®, AstraZeneca, Reino Unido) y Lorazepam 2 mg por vía sublingual (Amparax® Sublingual, Wyeth, USA). A su ingreso a pabellón, los pacientes fueron monitorizados con ECG, PANI, SatO2 y EtCO2, mediante un monitor Cardicap® 5 (Datex-Ohmeda, GE, Healthcare, Helsinki, Finland). Se instaló una vía venosa periférica 18 G, en el antebrazo contra-lateral al de la articulación del hombro a intervenir y se administró Ketoprofeno 100 mg (Profenid®, Aventis, Francia) en 100 ml de suero fisiológico 10 minutos previo al inicio de la inducción anestésica. La administración intra-articular de AL fue realizada al momento del cierre del último portal quirúrgico de la artroscopía y se administró mediante una aguja peridural de Tuohy 18 G de 10 cm de largo. El BIEC fue instalado siguiendo la técnica descrita por Alon P. Winnie (10) y mediante técnica aséptica, se localizó el plexo braquial a nivel cervical con ayuda de un Neuroestimulador TOF Watch S® (Organon Ltda., Dublin, Ireland), instalándose un catéter 20 gauge x 400 mm, con filtro de 0,2 micras TBA (Polyplex C 50®, Polymedic, Carneres sur Seine, Francia). La neuroestimulación fue iniciada con una intensidad de 1,2 mA y una vez obtenida una respuesta motora óptima (músculo, deltoides y/o bíceps: contracción hacia anterior del hombro) se mantuvo una intensidad de estimulación inferior a 0, 4 mA. Empleando la técnica de Seldinger, se introdujo un catéter de plexo continuo, el que fue insertado de 5 cm. desde el sitio de punción, manteniéndose fijo con ayuda de un punto de seda 3-0 a la piel y sellado con dos Tegaderm ® (3M Health Care, USA). La totalidad de los catéteres fueron posicionados con los pacientes despiertos, para disminuir la incidencia o detectar precozmente eventuales complicaciones durante el procedimiento (11). Una vez instalado el catéter, se realizó una prueba de aspiración y reflujo pasivo por gravedad, para sangre y otros fluidos, mediante la inyección de 5 ml. de suero fisiológico. Una vez confirmada la negatividad de esta prueba, se efectuó una dosis test con 3 ml. de lidocaína al 1% más adrenalina al 1:200.000.
La intervención quirúrgica fue realizada por el mismo equipo de traumatólogos y bajo anestesia general balanceada (AG). La inducción anestésica se realizó por vía endovenosa con la ayuda de Alfentanil 7 µg/Kg (Rapifen®, Janssen-Cilag, Johnson & Johnson, USA), Propofol 2 mg/kg (Propofol® 1%, Fressenius- Kabi, Francia), Besilato de Atracurio 0,4 mg/kg (Tracrium®, GlaxoSmithKline, USA). La mantención de la anestesia general fue realizada mediante el uso de Sevoflurano (Sevorane®, Abbott, USA) entre 1-1,5 CAM en una mezcla de oxígeno y óxido nitroso al 50%. Se administró un suplemento de alfentanil de 0,3 µg/Kg si la presión arterial sistólica o media fue mayor de 20% de la basal. Al término de la anestesia general no se realizó reversión del bloqueo neuromuscular en la totalidad de los pacientes. Una vez finalizada la intervención, los pacientes fueron asignados 

a uno de los 2 grupos de estudio:

Grupo 1 (n = 23): Analgesia Intra-articular (AI): Ropivacaína 0,2%, 25 ml + Morfina 2 mgs

Grupo 2 (n = 24): Bloqueo Interescalénico Continuo (BIEC): Bupivacaína 0,0625% + Sufentanil 1 µg/ml: 7 ml en infusión continua.

En el grupo de BIEC, la solución analgésica fue administrada con ayuda de una bomba PMP® (Pain Management Provider, Abbott Laboratories, North Chicago, IL, USA). Ésta fue iniciada en la sala de despertar, una vez finalizado el procedimiento quirúrgico y se inyectó 10 ml de solución. El correcto posicionamiento del catéter se confirmó realizando una prueba de frío,  utilizando  una  torunda  embebida  en  éter. El dolor posquirúrgico se registró a las 2, 4, 6, 12, 24 y 48 horas mediante Escala Visual Análoga (EVA, rango desde 0 = sin dolor a 100 = máximo dolor posible).
El suplemento analgésico postoperatorio fue estandarizado mediante el empleo de ketoprofeno (Profenid®, Aventis, Francia), en infusión parenteral continua de 200 mg/24 hrs, mantenido durante 48 horas y de morfina endovenosa a la demanda (bolos de 1,5 mg EV, administrados cada 10 minutos, con una dosis máxima de 20 mg/4 hrs).
En el postoperatorio se registró el consumo de morfina, el consumo de AL, la incidencia de complicaciones asociadas, tanto a la AG como al BIEC.
El grado de satisfacción experimentado por los pacientes fue evaluado mediante el uso de una escala visual análoga (EVA, desde 0 = no satisfecho a 100 = enteramente satisfecho). La percepción de la técnica analgésica utilizada en el paciente fue evaluada por un cuestionario directo al finalizar el procedimiento, utilizando los conceptos de Excelente, Muy Bueno, Bueno, Regular y Malo.
Se realizó un estudio de poder que sugirió que se necesitaba enrolar a lo menos 17 pacientes en cada uno de los grupos en estudio para observar una variación de un 50% en los valores obtenidos en la EVA entre los 2 grupos, para tener un 95% de posibilidades de detectar esta reducción con un nivel de significancia de 0,01. Para otorgar una mayor validez estadística a nuestros resultados, como también compensar eventuales pérdidas de algunos de ellos durante el estudio, decidimos incluir a lo menos 23 pacientes en cada grupo de estudio. El análisis estadístico se realizó utilizando análisis de varianza mediante test de ANOVA para los datos paramétricos. La demanda de morfina postoperatoria (EV-PCA), fue analizada mediante el uso de test de Kruskal-Wallis. Los datos demográficos fueron
comparados usando el test de X2.; valores de p < 0,05 fueron considerados como significativos.
 

Resultados

No se encontró diferencias significativas entre los diferentes grupos de estudio en relación a edad, IMC y duración del procedimiento quirúrgico. En los 2 grupos hubo mayor proporción de hombres. (Tabla N° 1).

El EVA postoperatorio promedio entre las 4 y las 12 horas fue de 21 ± 3 mm en el Grupo 1 y de 17 ± 2 mm en el Grupo 2 (p
= 0,4). El EVA entre las 24 y 48 hrs fue significativamente menor en el Grupo 2 (BIEC) 25 ± 4 mm versus el Grupo 1 (AI) 47 ±
6 mm (p=0,001) (Gráfico 1).

El consumo de morfina entre las 4 y 12 horas del postoperatorio fue de 4,5 ± 1,5 mg. en el Grupo 1 y de 3 ± 1,5 mg en el Grupo 2 (p = 0,18). Entre las 24 y 48 hrs fue de 13,5 ± 4,5 mg. en el
Grupo 1 y de 6 ± 3 mg en el Grupo 2 (p=0,01).
La incidencia de náuseas y/o vómitos (NVPO) fue de 34,8% en el grupo 1 y de 16,7% en el grupo 2 (p= 0,03). El EVA post operatorio, el consumo de morfina postoperatoria, el consumo de bupivacaína y la incidencia de NVPO se muestran en la Tabla Nº 2.

El índice de satisfacción experimentado por los pacientes fue de 66 ± 4 mm en el Grupo 1 y de 84 ± 6 mm en el Grupo 2 (p=0,03). El índice de satisfacción y percepción de la calidad frente a la técnica utilizada fue elevado en ambos grupos de estudio y su totalidad se expresa en la Tabla N° 3.

En nuestra serie de pacientes no se registraron complicaciones asociadas a la AI ni al BIEC (neurológicas, infecciosas u otras).

Este ensayo clínico prospectivo, controlado en 47 pacientes beneficiarios de una cirugía del hombro asistida por artroscopía demostró que el manejo del dolor posquirúrgico mediante el uso de un BIEC con una solución de bupivacaína 0,0625% y con un débito de 7 ml/hr en infusión continua provee una excelente analgesia postoperatoria durante las primeras 48 hrs. del periodo postoperatorio. Con el uso del BIEC se logra una disminución significativa del consumo de morfina endovenosa e incidencia de NVPO, con una muy buena apreciación de la calidad de la analgesia postoperatoria e índice de satisfacción en los pacientes. El manejo del dolor postoperatorio en pacientes beneficiarios de una cirugía de hombro ha sido realizado mediante diversas estrategias, siendo las más utilizadas hasta ahora la analgesia endovenosa en todas sus variaciones, la analgesia intra-articular con ayuda de AL y/o morfina y el uso de bloqueo interescalénico (dosis única, catéter).
 
Las técnicas de analgesia endovenosa en pacientes beneficiarios de cirugías de hombro e intervenidos bajo anestesia general se acompañan de un alto consumo de morfina, mayor incidencia de efectos adversos y menor índice de satisfacción de los pacientes (2). En nuestra serie de 47 pacientes, en los cuales comparamos estas dos técnicas de analgesia postoperatoria (AI versus BIEC), en los pacientes que se utilizó un BIEC el índice de satisfacción fue elevado, la incidencia de efectos adversos y el consumo de morfina postoperatoria fueron menores en comparación con el grupo de pacientes que se utilizó AI, siendo considerada la analgesia postoperatoria como excelente o muy buena sobre un 95% de los casos.
En una serie de pacientes beneficiarios de acromioplastías de hombro asistidas por artroscopía, Singelyn et al (3), demostraron que el uso de la analgesia intra-articular (AI), en comparación con el BIEC y el bloqueo de nervio supraescapular no es superior a estos bloqueos en el manejo de la analgesia postoperatoria. Huey-Ping Ng et al. (12), describieron la utilidad de la adición de ketorolaco y morfina a la ropivacaína en AI para cirugía artroscópica de rodilla. La administración de morfina IA en dosis bajas (1 y 5 mg diluidos en suero fisiológico), permite mantener una analgesia adecuada durante 24 hrs, pero su empleo limita la realización de un adecuado programa de rehabilitación durante los primeros días postoperatorios en pacientes beneficiarios de cirugías mayores de rodilla (13). En un interesante estudio de Klein et al. (14), se asoció a un bloqueo de plexo interescalénico con 40 ml de mepivacaína al 1,5% (bolo único), una infusión intra-articular de ropivacaína al 0,5% versus placebo (suero fisiológico), con un débito de 2 ml/hr en IC durante las primeras 48 hrs postoperatorias. En los pacientes que se utilizó ropivacaína en IC por vía IA se obtuvo menores índices de dolor y menor consumo de oxycodona en relación con aquéllos en que se utilizó infusión de placebo. No obstante los hallazgos de este estudio, es importante tener en consideración las observaciones realizadas por Vintar et al. (15), quienes demostraron en un estudio clínico prospectivo, controlado y doble ciego de 38 pacientes beneficiarios de una cirugía mayor de rodilla (Reconstrucción de ligamento cruzado anterior), la superioridad de la administración intra- articular vía sistema PCRA de combinación de ropivacaína, morfina y ketorolaco en relación a grupo control o a la combinación de ropivacaína y morfina, durante las primeras 48 hrs. postoperatorias. Independientemente del beneficio obtenido por este procedimiento, en 3 de los catéteres instalados se aisló un Sthaphylococcus epidermidis en los análisis microbiológicos. Uno de los 3 pacientes, pese a no desarrollar signos de inflamación local, evolucionó con fiebre e incremento de los niveles séricos de proteína C reactiva. Este paciente respondió exitosamente a terapia antibiótica y no presentó otras complicaciones. El riesgo de desarrollar una complicación infecciosa mayor como lo es una artritis séptica en un paciente recientemente receptor de elementos de síntesis óseas (tornillos o anclas), al utilizar este tipo de técnica de AI, debe hacernos reflexionar sobre el índice efectividad/riesgo a la hora de elegir y proponer la estrategia analgésica a nuestros pacientes. Una artritis séptica como complicación postoperatoria en estos pacientes siempre será un problema mayor.
De las terapias disponibles actualmente, para la analgesia postoperatoria en las cirugías de hombro, que incluye a cirugías mayores de esta articulación, tales como los recambios articulares totales, el BIEC se perfila como una técnica altamente recomendable debido a su excelente control del dolor, su escaso índice de complicaciones y su bajo consumo de AL16. En una comunicación de Borgeat et al. (17) en la cual se estudió prospectivamente en 521 pacientes la incidencia de complicaciones dentro de los 9 meses posteriores a la realización del BIEC, constató la baja incidencia de éstas. Dentro de las complicaciones agudas destacaron la aspiración de contenido sanguíneo por el catéter (0,6%), neumotórax (0,2%) e intoxicación del sistema nervioso central por AL (0,2%). Dentro de las complicaciones crónicas se observó sindrome del nervio cubital (1,5%), sindromes dolorosos regionales complejos (1,0%), sindrome de túnel del carpo (0,8%), neuropatía del plexo braquial (0,2%) y daño severo del plexo braquial (0,2%). En nuestra pequeña serie de 47 pacientes no hubo incidencia de complicaciones asociadas a las técnicas de analgesia loco regionales.
Klein et al. (18), demostraron la utilidad del BIEC en cirugía mayor ambulatoria de hombro (reparación del manguito de los rotadores) mediante la administración de una solución de ropivacaína al 0,2% con un débito de 10 ml/hr en IC versus a la infusión de suero fisiológico, mediante el uso de un sistema de bomba elastomérica desechable. Cabe señalar que los estudios de Ekatodramis 16 y Klein 18, utilizaron soluciones de ropivacaína equipotentes. Estas soluciones son similares a una concentración de bupivacaína al 0,2%. Nuestro estudio utilizó con éxito una concentración 3,2 veces más liviana de bupivacaína y con un débito de IC 30% menor al de los estudios antes señalados, sin ningún deterioro en la calidad de la analgesia postoperatoria e índice de satisfacción de los pacientes. La utilidad de concentraciones livianas de AL para el manejo del dolor postoperatorio mediante el uso de bloqueos periféricos continuos han sido demostradas en otras series de pacientes publicadas con anterioridad por Contreras et al (19, 20).
Teniendo presente los resultados obtenidos en nuestra actual serie de pacientes, consideramos que la técnica de BIEC permite proporcionar una excelente analgesia postoperatoria en los pacientes intervenidos de una reparación del MRH con técnica de anclaje asistido por artroscopia, resultando suficiente la utilización de una concentración liviana de bupivacaína, para lograr un adecuado control del dolor postoperatorio. Con esta técnica se logra un bajo consumo de AL, mejorando el margen de seguridad para los pacientes. Al igual que nosotros, Singelyn et al. (4) demostraron la utilidad del BIEC en cirugías abiertas de hombro, siendo el uso de B 0,125% en un modo mixto de administración: IC 5 ml/hr asociada a analgesia regional controlada por el paciente de 2,5 ml/ 30 minutos, como el más útil para el manejo del dolor posquirúrgico.
El bajo consumo de morfina endovenosa postoperatoria, el alto índice de satisfacción experimentado y la alta percepción de la calidad del procedimiento para manejo del dolor encontrado en ambos grupos de nuestra serie de pacientes, refleja la eficiencia del BIEC independientemente de la concentración de bupivacaína utilizada y permite, a la vez, disminuir la incidencia de efectos adversos desagradables ligados al uso de ésta, tales como las náuseas y/o vómitos, a los que se asocia un aumento en los costos de tratamiento por los altos valores de los medicamentos utilizados habitualmente en la terapia antiemética (21) (antieméticos tipo 5HT3).
En conclusión, con la AI de AL asociado a morfina se logra un
adecuado manejo del dolor durante las primeras 12 horas del periodo postoperatorio, siendo comparable con el uso de un BIEC. Con el empleo del BIEC se logra un muy buen manejo del dolor postoperatorio durante las primeras 48 hrs del periodo postoperatorio en pacientes beneficiarios de una cirugía del hombro asistido por artroscopía, debido al bajo índice de dolor experimentado por éstos, al reducido consumo de morfina, al alto índice de satisfacción y percepción de la calidad de la analgesia postoperatoria.
 

Conflicto de Intereses

Correspondencia a:

Víctor Contreras Domínguez M. D., Ph. D.
CasiIIa 1924. Correo Concepción. Concepción, ChiIe.
TeI.: 56-41-2275932, fax: 56-41-2275069
e-maiI: dr.vcontreras@gmaiI.com
 

Referencias Bibliográficas

1.    IIfeId BM, Vandenborne K, Duncan PW, SessIer DI, Enneking FK, Shuster JJ et aI. AmbuIatory continuous interscaIene nerve bIocks decrease the time to discharge readiness after totaI shouIder arthropIasty. AnesthesioIogy 2006; 105: 999-1007.
2.    Borgeat A, Perschak H, Bird P, HodIer J, Gerber C. Patient-controIIed interscaIene anaIgesia with ropivacaine 0.2% versus patient-controIIed intravenous anaIgesia after major shouIder surgery. AnesthesioIogy 2000; 92 (1): 102-8.
3.    SingeIyn F, LhoteI L, Fabre B. Pain reIief after arthroscopic shouIder surgery: A comparison of intraarticuIar anaIgesia, suprascapuIar nerve bIock, and interscaIene brachiaI pIexus bIock. Anesth AnaIg 2004; 99: 589-92.
4.    SingeIyn FJ, Seguy S, Gouverneur JM. InterscaIene brachiaI pIexus anaIgesia after open shouIder surgery. Continuous versus patient-controIIed infusion. Anesth AnaIg 1999; 89: 1216-20.
5.    IIfeId BM, Wright TW, Enneking FK, Morey TE. Joint range of motion after totaI shouIder arthropIasty with and without a continuous interscaIene nerve bIock: a retrospective, case-controI study. Reg. Anesth Pain Med 2005; 30(5): 429- 33.
6.    Kayser EF, WedeI DJ. The art and science of peripheraI nerve bIocks. Anesth AnaIg 2000; 90 (1): 1-3
7.    Auroy Y, Benhamou D, Barges L, Ecoffey C, FaIissard B, Mercier F et aI. Major compIications of regionaI anesthesia in France: the SOS RegionaI Anesthesia HotIine Service. AnesthesioIogy 2002; 97(5): 1274-1280.
8.    CheIIy JE, Casati A, FaneIIi. CompIications in continuous peripheraI nerve bIock techniques. PhiIadeIphia: Mosby, 2001: 21-25.
9.    Ben-Davis B, CheIIy JE. Continuous peripheraI neuraI bIockade for postoperative anaIgesia: PracticaI advantages. Anesth AnaIg 2003; 96 (5): 1537-8.
10.    Winnie AP. InterscaIene brachiaI pIexus bIock. Anesth AnaIg 1970; 9: 455-66.
11.    Contreras-Domínguez V. BIoqueos nerviosos periféricos en eI paciente aduIto anestesiado: ¿pueden considerarse una técnica segura? Rev Arg Anest 2007; 65 (1): 41-4.
12.    Ng HP, Nordström U, AxeIsson K, PerinoIa A, Gustav E, Ryttberg L et aI. Efficacy of intra-articuIar bupivacaine, ropivacaine or a combination of ropivacaine, morphine and ketoroIac on postoperative pain reIief after ambuIatory knee surgery: A randomized doubIe bIind study. Reg Anest Pain Med 2006; 31(1): 26-39.
13.    Brandsson S, KarIsson J, Morberg P, Rydgren B, Eriksson BI, Hedner T. IntraarticuIar morphine after arthroscopic ACL reconstruction: a doubIe-bIind pIacebo controIIed study of 40 patients. Acta Orthopaedica Scandinavica 2000; 71 (3): 280-5.
14.    KIein SM, NieIsen KC, Martin A, White W, Warner DS, SteeIe SM et aI. InterscaIene brachiaI pIexus bIock with continuous intraarticuIar infusion of ropivacaine. Anesth AnaIg 2001; 93: 601-5.
15.    Vintar N, RawaI N, VeseIko M. IntraarticuIar patient-controIIed regionaI anesthesia after arthroscopicaIIy assisted anterior Iigament reconstruction: ropivacaine/morphine/KetoroIoac versus Ropivacaine/morphine. Anesth AnaIg 2005; 101: 573-8.
16.    Ekatodramis G, Borgeat A, HuIedaI G, Jeppsson L, Westman L, SjovaII J. Continuous interscaIene anaIgesia with ropivacaine 2 mg/mI after major shouIder surgery. AnesthesioIogy 2003; 98: 143-50.
17.    Borgeat A, Ekatodramis G, KaIberer F, Benz C. Acute and nonacute compIications associated with interscaIene bIock and shouIder surgery. A prospective study. AnesthesioIogy 2001; 95: 875-80.
18.        KIein SM, Grant SA, Greengrass RA, NieIsen KC, Speer KP, White W et aI. InterscaIene brachiaI pIexus bIock with a continuous catheter insertion system and a disposabIe infusion pump. Anesth AnaIg 2000; 91: 1473-8.
19.    Contreras-Domínguez V, CarboneII-BeIIoIio P, Ojeda-Greciet A, Sanzana ES. BIoqueo femoraI para anaIgesia postoperatoria en reconstrucción de Iigamento cruzado anterior de rodiIIa. Comparación de dos concentraciones de bupivacaína asociada a cIonidina en tres modos de administración. Rev. Esp. AnestesioI Reanim 2006; 53:626- 632.
20.    Contreras-Domínguez V, CarboneII-BeIIoIio P, Ojeda-Greciet A, Sanzana ES. Bupivacaína 0.125% versus 0.0625% en bIoqueo femoraI por infusión continua para eI manejo deI doIor posoperatorio en Ia reconstrucción de Iigamento cruzado anterior de rodiIIa. Rev. Arg. Anest 2006; 64(3): 138-44.
21.    Gan T, SIoan F, Dear G. How much are patients wiIIing to pay to avoid postoperative nausea and vomiting? Anesth AnaIg 92: 393 - 400, 2001