Revista El Dolor 50 | Diciembre 2007 - Año 17 | Originales

Estudio de la Constipación en Pacientes Oncológicos bajo Tratamiento Opioide en Población de la Región Metropolitana

Resumen

La constipación es uno de Ios principaIes efectos secundarios indeseabIes entre pacientes de cáncer que usan opioides. A veces, este probIema afecta eI óptimo uso de opioides y por ende, Ia anaIgesia. La prevaIencia de estreñimiento se estima entre eI 15 y eI 90% en este grupo. No existen datos en ChiIe sobre Ia magnitud reaI deI probIema. Este estudio está basado en una encuesta a pacientes de varias Unidades de Cuidados PaIiativos en Santiago. EI objetivo fue estimar Ia prevaIencia, Ia intensidad y Ia forma cómo Ia constipación afecta Ia vida diaria y su reIación con eI uso de opioides. Se entrevistaron 177 pacientes con un cuestionario de 27 puntos: 73 hombres y 104 mujeres. EI 50,6% eran mayores de 60 años con cáncer avanzado de distintas etioIogías. La constipación se estimó con un score de 0 a 6, adaptado deI originaI de FaIIon. EI 86% de Ios pacientes reportó constipación con un score de 0 a 3, Io que significaba Ia mayor intensidad deI síntoma. EI 14% tiene un score de 4 a 6, Io que significaba no constipación.
Los pacientes usaban opioides débiIes en eI 45% de Ios casos, y opioides potentes en un 55%; eI tiempo utiIizado fue una media de 60 días (3- 202 días). EI 71% de Ios pacientes estaban utiIizando Iaxantes, eI 28,9% utiIiza 2 o más Iaxantes y 1 de cada 5 usaba además enemas evacuantes. No se encontró reIación entre eI tipo de opioide, tiempo de uso y Ia gravedad de Ia constipación.
Los pacientes constipados mostraron deterioro estadísticamente significativo en Ias actividades de Ia vida diaria, en comparación con eI grupo no constipado.
Conclusión: Aunque se toman medidas en Ia prevención de Ia constipación en pacientes oncoIógicos que usan opioides, eI probIema de Ia constipación es todavía grave en esta pobIación.

Palabras Clave: Constipación, anaIgesia opioide, efectos adversos.
 

Abstract

Constipation is a major undesirabIe side effect among cancer patients under opioid treatment. Sometimes this probIem affects the optimaI use of opioids and therefore, anaIgesia. Between 15% and 90% of these patients suffer from constipation. There is no information avaiIabIe to measure the reaI effects of this probIem in ChiIe. This study is based on a survey using patients from severaI PaIIiative Care Units in Santiago. The objective is to estimate the prevaIence, intensity and the effects of constipation in the patients' daiIy Iife and its reIation to the use of opioids. 177 patients were interviewed and answered a 27 item questionnaire. From this totaI, 73 were men and 104 women. 50.6% of these patients were over 60 years of age with different types of cancer at advanced stages. The score used for making estimates was 0 to 6 and was adapted from the originaI FaIIon. 86% of patients reported a constipation score from 0 to 3, which refIected the highest intensity of the symptom. 14% reached a score of 4 to 6, which meant no constipation.  In 45% of cases patients used weak opioids and strong ones were used in 55% of cases for an average of 60 days (3-202 days). 715 of patients were using Iaxatives, 28.9% used 2 or more Iaxatives and 1 out of 5 aIso used enemas.
No reIation was found between the type of opioid, the opioid use Iength, and the seriousness of constipation.
Constipated patients showed significant more difficuIties in their day to day Iives than non constipated patients.
Conclusion. AIthough measures are taken to prevent constipation in cancer patients under opioid treatment, this is stiII a serious issue to be soIved.

Keywords: Constipation, opioid anaIgesia, adverse effects.
 

Introducción

La constipación es un efecto colateral frecuente del tratamiento opioide utilizado en el tratamiento del dolor moderado a severo. Hay datos que muestran que más de 300 millones de prescripciones de opioides son usadas con este  fin  (1). La constipación severa puede limitar el tratamiento con opioides y, por ende, disminuir la analgesia. Por otra parte, disminuir la ingesta alimentaria, producir molestias y complicaciones que empeoran aún más la calidad de vida  de  los  pacientes. La constipación es un efecto adverso opioide para el que no se desarrolla tolerancia y el manejo tradicional con cambios en la dieta y fármacos laxantes muchas veces fracasa en solucionar este síntoma (2).
La literatura muestra una prevalencia de la constipación en pacientes oncológicos tratados con opioides entre 15 y 90% en distintos estudios. Hasta ahora no conocemos la real dimensión del problema en nuestro medio (3).

Objetivos

1.    Medir la prevalencia e intensidad de la constipación de pacientes con dolor oncológico en usuarios de opioides.
2.    Relacionar el síntoma con el consumo de opioides, tipo, dosis, tiempo de  uso, así  como hábitos de consumo  de  laxantes.
3.    Explorar el posible impacto que tiene la constipación en la percepción de bienestar de los pacientes.

Diseño

Estudio multicéntrico prospectivo definido para una muestra mínima de 168 pacientes, a través del uso de una encuesta de 27 preguntas relativas al tema, aplicada por una enfermera universitaria.
Se permite un margen de error máximo de 5% y confiabilidad de un 95%.
El análisis estadístico se realizó con el software SPSS versión 15,0; las diferencias estadísticas se consideraron con un valor de p<0,05.
 

Materiales y Métodos

Entre julio y agosto de 2008 se encuestaron pacientes con dolor oncológico moderado a severo, usuarios de opioides, que se atienden en Unidades de Cuidados Paliativos de los centros

seleccionados. Todos los pacientes aceptaron voluntariamente la entrevista.
Las dosis de los opioides fueron transformadas en dosis/día equivalente de morfina con tabla de equivalencia de las guías clínicas del MINSAL.
Para evaluar la gravedad de la constipación se utilizó un score de 0 a 6 puntos, basado en el score de Fallon (4), utilizando 3 preguntas referidas a:
1.    Cambios de frecuencia de defecación comparado con su hábito normal
2.    Grado de dificultad de la evacuación.
3.    Consistencia de las heces (Escala de Bristol).

Resultados

La población analizada fue de 177 pacientes, 73 hombres y 104 mujeres; un 56,6% tiene más de 60 años. 98 son pacientes ambulatorios y 79 están postrados en cama. La gran mayoría tiene escolaridad básica y media; y un 13,3% tiene educación universitaria (Tabla N°1).
Los diagnósticos de la enfermedad oncológica se muestran en el gráfico 1.
Los pacientes usan opioides débiles en un 45% y potentes en un 55%. El detalle de los distintos opioides usados se muestra en el gráfico 2.
La prevalencia e intensidad de la constipación se evaluó con el

 descrito, que va de de 0 a 6 (de mayor a menor nivel de constipación). Entre los valores 0 y 3 se ubican los pacientes con mayor severidad del síntoma y de 4 a 6 los menos afectados de constipación. Un 86% de los pacientes se sitúa en score de 0 a 3; y un 13,6% de 4 a 6 (gráfico 3 y gráfico 4).
Los pacientes reportan varios síntomas asociados a su constipación y la distribución de las respuestas se resume en el gráfico 5. Cuando se trata de relacionar el tipo de opioide usado, débil o potente, con la intensidad de la constipación no se logra ninguna correlación significativa. Asimismo, el tiempo de uso del opioide, que fue de 202 días promedio (2 - 2261 días), no se correlacionó con la gravedad de la constipación (gráfico 6 y gráfico 7). Respecto al uso de laxantes, el 71% de los pacientes reportan usarlos y un 29% no lo hace. Además, se encuentra que el 28,9%
 

de los pacientes usan más de un laxante y que hay uso de enemas evacuantes en el 24,9% de ellos (grafico 8).
Respecto a la eficacia del tratamiento de la constipación, la mayoría de los encuestados reportan que el tratamiento es "regular o malo" y sólo el 35% lo consideran "bueno" (gráfico 9). Como una manera de evaluar el impacto del síntoma constipación en la calidad de vida de los pacientes, se pregunta por el nivel de molestia que le significa en su vida diaria (de 0 a10). Los pacientes constipados muestran una diferencia estadísticamente significativa en esta variable: 5,5 v/s 3,7 (p=o,oo3) (gráfico 10).

Discusión

La constipación es un síntoma de alta prevalencia en pacientes en Cuidados Paliativos, aunque no hay mucha información que correlacione este problema con el consumo de opioides (5).  El presente estudio confirma la importancia del problema de la constipación en estos pacientes y su relación con el uso de opioides.
La prevalencia del síntoma fue de 86% medido con un score adaptado de Fallon para este estudio, que integra variables cualitativas y cuantitativas que pone énfasis en comparar los cambios experimentados en el hábito intestinal con la historia personal del entrevistado (4).
Hay gran cantidad de síntomas asociados como meteorismo, náuseas, anorexia, sangramiento rectal, etc; lo que aumenta el

impacto de la constipación en el bienestar de los pacientes (6). Destacamos el hecho que, en nuestro estudio, no se aprecia diferencia significativa con el uso de opioides débiles o potentes en la intensidad de la constipación, así como tampoco hay diferencia si el uso de ellos es reciente (menos de 15 días) o es de más larga data.
Los pacientes consumen laxantes en un alto porcentaje (71,8%), sin embargo, el resultado del tratamiento es calificado como malo en la mayoría de los casos. El laxante más usado en nuestro medio es lactulosa, muchos pacientes deben tomar más de un laxante y 1 de cada 4 declaran necesitar enemas evacuantes, lo que significa molestias y aumento de costos del tratamiento para un resultado sub óptimo.
También llama la atención que, a pesar que los pacientes entrevistados son todos atendidos en unidades con equipos especializados en Cuidados Paliativos, el problema de la constipación es muy relevante.
La constipación es un síntoma de alto impacto en el bienestar de los pacientes; esto se vio evidenciado en forma significativa en nuestro estudio, a pesar de no utilizar en esta oportunidad escalas específicas de evaluación de calidad de vida.
En suma, el estudio confirma el problema de la constipación que afecta al grupo de pacientes tratados con opioides en todas partes del mundo. En nuestro medio y en pacientes tratados en Unidades de Cuidados Paliativos de Santiago, independiente del tipo y dosis de opioide usado, la constipación es un síntoma muy frecuente y molesto, a pesar de los esfuerzos invertidos en su prevención y tratamiento.
 

Conflicto de Intereses

Correspondencia a:

Dra. María Antonieta Rico Pazos mariaantonieta.rico@gmaiI.com
 

Referencias Bibliográficas

1.    KaIso E, McQuay HJ. Opioids in chronic non-cancer pain: systematic review of ef?cacy and safety. Pain 2004; 112: 372-80.
2.    PanchaI S.J. Opioid-induced boweI dysfunction: prevaIence, pathophysioIogy and burden. Int J CIin Pract, JuIy 2007, 61, 7, 1181-1187.
3.    MiIes CL Laxantes para eI tratamiento de Ia constipación en pacientes que reciben cuidados paIiativos. BibIioteca Cochrane PIus, Issue 2, 2008. Oxford.
4.    FaIIon, M. Constipation in cancer patients, prevaIence, patogenesis and cost reIated issues. European JournaI of Pain 1999,3, SuppI A: 3-7.
5.    Bruera E, Suárez-AImazor M, VeIasco A, y coI. The assessment of constipation in terminaI cancer pain to admitted to a paIIiative care unit: A retrospective review. J Pain Symptom Manage 9 (8): 515-519, 1994.
6.    Dosh S., EvaIuación y tratamiento de Ia constipación. The JournaI of FamiIy Practice. 55-60, 2002