Revista El Dolor 52 | Diciembre 2008 - Año 18 | Caso Clínico

Bloqueo de Ganglio Estrellado guiado por Ecografía: Experiencia de Medicina del Dolor del Hospital del Trabajador de Santiago

Resumen

Introducción: EI BIoqueo de GangIio EstreIIado es una técnica muy usada en Medicina deI DoIor desde comienzos deI sigIo pasado. La técnica ha tenido pocas modificaciones, pero con Ios avances tecnoIógicos y Ia incorporación de Ios ecógrafos portátiIes en Ios pabeIIones, recientemente se ha propuesto que este bIoqueo sea guiado por ecografía, postuIándose que sería una técnica más segura, tanto para eI paciente como para eI operador. EI propósito de este estudio es mostrar nuestra experiencia en BIoqueo de GangIio estreIIado guiado por Ecografía.
Método: Se reaIizaron BIoqueos de GangIio EstreIIado guiado por Ecografía, visuaIizando Ia sonoanatomía cervicaI deI niveI C6. Previo a Ia introducción de Ia aguja de bIoqueo se apIica DoppIer CoIor, con Io que se certifica Ia ausencia de vasos sanguíneos que se pudieran puncionar accidentaImente. Se evaIúo Ia efectividad y seguridad de este procedimiento. Resultados: En eI HospitaI deI Trabajador de Santiago se reaIizaron desde eI 1 de agosto aI 31 de octubre de 2009, 77 BIoqueos de GangIio EstreIIado guiado por Ecografía en 22 pacientes. EI 82,6% de Ios pacientes fueron hombres y Ia edad promedio 44,2 años. EI doIor prebIoqueo fue severo en eI 82,7% de Ios casos. Un 65,2% de Ios bIoqueos se reaIizó en Sindrome de DoIor RegionaI CompIejo tipo I (SDRC I). EI 78,3% de Ios pacientes cumpIieron sus expectativas. EI grupo de SDRC I respondió en un 86,6%. En reIación a Ios bIoqueos, eI 97,4% presentó Sindrome de Horner, eI 15,5%, disfonía; y eI 12,9%, disfagia. Todas estas reacciones adversas no fueron invaIidantes y cedieron aI manejo habituaI.
Discusión: Nuestros pacientes son jóvenes trabajadores que sufren de trauma en sus extremidades superiores, con una aIta incidencia de doIor persistente, por este motivo en Ia pobIación estudiada eI BIoqueo de GangIio EstreIIado es más frecuente en hombres, a diferencia de Io que se pubIica en Ia Iiteratura. Observamos que, con un promedio de 3,5 bIoqueos por pacientes (3,5 semanas), eI 78,3% mostró éxito en eI cumpIimiento en Ias expectativas de Ios pacientes (disminución deI doIor y de síntomas vasomotores, además de aumento de Ia moviIidad). La técnica nos pareció fáciI de aprender y de reaIizar, con escasas compIicaciones y con visión directa de Ias estructuras anatómicas que pudieran Iesionarse, a diferencia de Ia técnica a ciegas, que requiere una curva de aprendizaje y experiencia mayor para evitar Ias compIicaciones. Conclusión: eI BIoqueo de GangIio EstreIIado guiado por Ecografía es una técnica efectiva y segura.

Palabras  clave:  BIoqueo de GangIio EstreIIado, Ecografía.

Abstract

Introducction: The SteIIate GangIion BIock is a wideIy used technique in Pain Medicine since the earIy past century. This technique has suffered IittIe modifications and the new technoIogy and the incIusion of portabIe echographs in operating rooms have Iead to propose this bIock is guided by an UItrasound scan for it wouId be a much safer technique for both the patient and the machine operator. This study is purported to show our experience with the uItrasound scan guided SteIIate GangIion BIock. Method: The uItrasound scan guided SteIIate GangIion BIock procedures we performed showed the cervicaI sonoanatomy at C6 IeveI. Prior to introducing the bIock needIe, CoIour DoppIer is used to certify the absence of bIood vesseIs that might be accidentaIIy punctured. The effectiveness and safety of this procedure were evaIuated.
ResuIts: At HospitaI deI Trabajador de Santiago, a totaI of 77 uItrasound scan guided SteIIate GangIion BIock procedures were made from August 1st through October 31st, 2009 to 22 patients. MaIe patients represented
82.6 per cent with an average age of 44.2 years. The pre bIock pain was severe in 82.7 per cent. 65.2 per cent of bIock procedures was performed to CompIex RegionaI Pain Disorder type I (CRPD I). The expectations of
78.3 per cent of patients were fuIfiIIed. The response of CRPD Group I was
86.6 per cent. In reIation to bIocks 97.4 per cent showed Horner Syndrome,
15.5 per cent showed dysphonia, and 12.9 per cent dysphagia. AII these adverse reactions were not invaIidating and improved with reguIar management.
Discussion: Our patients are young workers who suffered from upper Iimb trauma with a high incidence of persistent pain, this is why in our research group the SteIIan GangIion BIock is more frequent in men, unIike other pubIications. We observed that with an average 3.5 bIocks per patient (3.5 weeks), the patients expectations were successfuIIy fuIfiIIed in 78.3 per cent (Reduction of pain, Iess vasomotor symptons, and enhanced mobiIity). We found this technique easy to Iearn and appIy with scarce compIications and a straight view of the anatomicaI structures that might be injured, unIike the bIind techniques that require a certain degree of Iearning and more experience so as to avoid any compIications.
ConcIusion: The uItrasound scan guided SteIIate GangIion BIock is an effective and safe technique.

Keywords: he SteIIate GangIion BIock, UItrasound Scan 
 

Introducción

El Bloqueo del Ganglio Estrellado ha sido utilizado desde principios del siglo XX, implementado por Leriche y perfeccionado por Findley y Patzer. Este procedimiento ha sido practicado desde esa época con muy pocas modificaciones. Los avances han sido en relación a la utilización de nuevas agujas y nuevos anestésicos locales que han colaborado en el interés en esta técnica (1).

Es un procedimiento diagnóstico y terapéutico del dolor mediado por el Sistema Simpático, en diferentes cuadros de extremidades superiores, cabeza y cuello, tales como Sindrome de Dolor Regional Complejo tipo I y tipo II, dolor fantasma, neuralgia postherpética, dolor oncológico, dolor orofacial y enfermedades vasculares, entre otros (2).
La técnica clásica se realiza a ciegas, administrando el anestésico local, de acuerdo a los siguientes reparos anatómicos: tubérculo de Chassaignac de la vértebra C6, cartílago Cricoides y arteria carótida. Como técnica a ciegas no está exenta de riesgos y complicaciones tales como inyección intravascular, hematomas y lesiones de esófago, entre otras (3).
En 1995, Kapral describe la técnica de Bloqueo de Ganglio Estrellado guiado por Ecografía, pero sólo recientemente con la presencia del ecógrafo en los pabellones, los anestesiólogos lo hemos popularizado (4). Recientemente, Shibata ha propuesto una nueva aproximación del Ganglio Estrellado guiado con ecografía (5).
Las ventajas de esta nueva técnica para Bloqueo de Ganglio Estrellado guiado por ecografía podrían ser: menor curva de aprendizaje para un operador que se inicia en este Bloqueo, mayor satisfacción en la seguridad del operador, disminución de los volúmenes anestésicos utilizados y la disminución de punción accidental de vasos sanguíneos y de esófago.
Basados en la reciente literatura publicada (2, 5, 7), comenzamos nuestra experiencia en Bloqueo de Ganglio Estrellado guiado por Ecografía de Medicina del Dolor del Hospital del Trabajador de Santiago, mostrando hoy nuestros resultados.

Presentación del Caso Clínico

Esta experiencia se realizó en el Hospital del Trabajador de Santiago, desde el 1 de agosto de 2009, fecha en que se inicia la nueva técnica de Bloqueo de Ganglio Estrellado guiado por Ecografía, en pacientes con dolor de extremidades superiores.
Se utilizó Protocolo Semanal Corto de 3 bloqueos (uno a la semana, por tres semanas) o el Protocolo Semanal Largo de 5 ó 6 bloqueos (uno semanal, por 5 ó 6 semanas).
Para la realización de los Bloqueos se utilizó un ecógrafo Sonosite MicroMaxx ® Ultrasound System. HFL 38/6-13 MHz y un transductor lineal banda ancha HFL38/6-13 MHz de 38mm de superficie, con profundidad de escaneo de 6 cms.

Técnica
1.    Los pacientes fueron puestos en posición decúbito dorsal, cabeza en posición neutra, con cojín bajo los hombros para la hiperextensión de cuello. (Fotografía 1)
2.    Se realizó la aseptización de piel.
3.    El transductor del ecógrafo se colocó en forma transversal en la región lateral de la membrana Cricoides a nivel de C6. (Fotografía 2)
4.    Se visualizó la sonoanatomía a nivel de C6; proceso transverso de C6, arteria Carótida, vena Yugular Interna, Tráquea, glándula Tiroides, Esófago (si el bloqueo es izquierdo), músculo Largo del Cuello y fascia Prevertebral. (Fotografía 3)
 

5.    Se aplicó Doppler color para la visualización de vasos sanguíneos en el trayecto de la aguja.
6.    Se puncionó paratraquealmente hacia dorsal y lateral en dirección al músculo Largo del Cuello, con aguja de neuroestimulación de 50 mm.
7.    Se utiliza la técnica fuera de plano del transductor.
8.    Luego de la aspiración negativa, se inyecta 25 mg de levobupivacaina 0,25%.
9.    Se observó la distribución del anestésico local en relación al músculo Largo del Cuello y fascia Prevertebral.
 

10.    A los 30 minutos se evalúo la presencia de disminución de dolor, de Sindrome de Horner y de complicaciones.
11.    48 horas después del Bloqueo se controlaba al paciente y se le interrogaba en relación a la satisfacción de sus expectativas, en relación al dolor, síntomas vasomotores y de movilidad de su mano.
 

Resultados

Desde el 1 de agosto al 31 de octubre de 2009 se realizaron 73 Bloqueos de Ganglio Estrellados guiados por Ecografía, en 22 pacientes.
La distribución demográfica se observa en la Tabla 1.
 

Las lesiones iniciales correspondieron en un 30,4% a partes blandas, 30,4% a fracturas menores, 30,4% a amputaciones, 4,4% a reimplante de mano y 4,4% a traumatismo encefalocraneano.
Dolor prebloqueo evaluado con Escala Visual Análoga (EVA): el 82,7% fue severo, el 13% moderado y el 4,3% (correspondió a un caso) no presentó dolor. Tiempo transcurrido desde el inicio de dolor a la realización del Bloqueo: los resultados se separaron en dos grupos, los realizados precozmente, con promedio de 4,1 meses (1-9) y los realizados tardíamente con promedio de 117 meses (21-255)
El diagnóstico de dolor prebloqueo correspondió en un 65,2% a Sindrome de Dolor Regional Complejo tipo I, en un 17,4% a Dolor de Miembro Fantasma, en un 8,7% a neuromas y un 8,7% a Dolor Crónico de larga data de tipo Neuropático postraumático.

Resultados según cumplimiento de expectativas del paciente

Al analizar los resultados finales, se observó que un 78,3% cumplió las expectativas y un 21,7% no  las  cumplió. Al analizar los dos grupos anteriores:
 
Grupo I cumplió con las expectativas:
El 77,7% fueron hombres, con edad promedio de 43,4 años (24-61). La lesión de ingreso correspondió en un 27,7% a lesión de partes blandas, un 33,4% a amputaciones distales y un 38,9% a fracturas menores. El tiempo transcurrido desde el inicio del dolor hasta el bloqueo correspondió a 6,6 meses (1-38). La intensidad de dolor según EVA, sin dolor 5,6%, con  dolor moderado 16,6% y dolor severo 77,7%.
De los casos que cumplieron con las expectativas:
·    56,5% correspondió a Síndrome de Dolor Regional Complejo tipo I, que fue el 86,6% de la muestra total de dicho diagnóstico.
·    Un 13% correspondió a Dolor de Miembro Fantasma, que fue al 75% del total de dicho diagnóstico.
·    Un 8,7% correspondió a Neuromas, que fue al 100% de dicho diagnóstico.

Grupo II no cumplió con las expectativas:
El 100% fueron hombres, con edad promedio de 49,4 años (42-64). Lesión de ingreso correspondió en un 40% a lesión de partes blandas, 20% a amputación mayor, 20% a reimplante de mano y 20% traumatismo encéfalo craneano. El tiempo transcurrido desde el inicio del dolor hasta el bloqueo correspondió a 109 meses (8-255). Intensidad de dolor según EVA, dolor severo 100%.
De los casos que no cumplieron con las expectativas:
·    20% correspondió a Sindrome de Dolor Regional Complejo tipo I, que fue el 13,4 % de la muestra total de dicho diagnóstico.
·    Un 20% correspondió a Dolor de Miembro Fantasma, que fue al 25% del total de dicho diagnóstico.
·    Un 40% correspondió a Dolor Crónico de larga data de tipo Neuropático Postraumático, que afectó al 100% de dicho diagnóstico.

En relación a la técnica de Bloqueo de Ganglio Estrellado guiado por Ecografía
La incorporación de la nueva técnica de Bloqueo de Ganglio Estrellado guiado por Ecografía se desarrolló en el Hospital del Trabajador de Santiago, por el equipo de Medicina del Dolor. En el periodo comprendido entre el 1  de agosto y  el 31 de octubre de 2009 se realizaron 77 bloqueos guiados por Ecografía, que correspondieron a 22 pacientes, con un promedio de 3,5 bloqueos por paciente (1-6). El Sindrome de Horner ipsilateral se manifestó en un 97,4%, el Síndrome de Horner contralateral en un 1,3% y en 2,3% no se observó.
La disfonía posterior al bloqueo se presentó en 15,5% de los casos y la disfagia en un 12,9%.
El 3,9% (n=3) de los bloqueos evolucionó con dolor de cara por un periodo que cedió a analgésicos habituales. El 2,8% de los bloqueos (n=2) presentó cefalea que se prolongó por 10 horas, que cedían analgésicos habituales. Un 1,3% (n=1) de los bloqueos presentó náuseas a los 60 minutos del procedimiento (que cedió con antieméticos habituales). El 1,3% (n=1) de los bloqueos evolucionó con un hematoma superficial de 1 x 1 cm que cedió espontáneamente en 5 días.
 

Discusión

Debemos considerar que la realidad del Hospital del Trabajador de Santiago no es extrapolable a la realidad chilena, debido a que éste es un centro privado de referencia nacional de trabajadores, en su mayoría hombres jóvenes que sufren algún tipo de traumatismo. Como trabajadores accidentados, el trauma de extremidad superior tiene una alta incidencia y con ello el dolor persistente, debido a Sindrome de Dolor Regional Complejo y de Dolor de Miembro Fantasma. Por este motivo para nuestra población, el Bloqueo de Ganglio Estrellado es más frecuente en hombres, a diferencia de lo que se publica en la literatura. En relación a los resultados de nuestro Bloqueo guiado por Ecografía, observamos que con un promedio de 3,5 bloqueos por pacientes (3,5 semanas) el 78,3% mostró éxito en el cumplimiento de las expectativas de los pacientes (disminución del dolor y de síntomas vasomotores, además de aumento de la movilidad).
La técnica nos pareció fácil de aprender y de realizar, con escasas complicaciones y lo mejor de todo, el operador al guiarse por ecografía, tiene visión directa de las estructuras anatómicas que pudieran lesionarse, a diferencia de la técnica a ciegas, que requiere una curva de aprendizaje y experiencia mayor para evitar las complicaciones. Recordemos que estamos tratando a pacientes jóvenes, trabajadores, con accidentabilidad de extremidad superior, principal herramienta de trabajo de los representantes de la muestra, que si realizamos un procedimiento exitoso y seguro como es el Bloqueo de Ganglio Estrellado guiado con Ecografía en forma precoz, postulamos que se mejoraría la funcionalidad, y con disminución del dolor crónico y las secuelas, aumentando con todo lo anterior la productividad laboral.
 

Conclusión

El Bloqueo de Ganglio Estrellado guiado por Ecografía, realizado precozmente es una técnica efectiva y con pocas complicaciones, y ofrece una mayor seguridad en la realización al operador.
Nuestra próxima tarea es evaluar si efectivamente, al intervenir precozmente con Bloqueo de Ganglio Estrellado guiado por Ecografía, mejorará la funcionalidad, disminuyendo el dolor crónico y las secuelas de extremidad superior.
 

Conflicto de Intereses

Correspondencia

Dra. BeIén Larrea AguiIar beIenIarrea2003@yahoo.com Ramón Carnicer 185, Providencia
 

Referencias Bibliográficas

1.    Freire E, Camba M. Técnicas e indicaciones deI bIoqueo deI gangIio estreIIado para eI tratamiento deI doIor. Rev Soc Esp DoIor 2002;9:328- 37
2.    GofeId M, Bhatia A, Abbas Sh. DeveIopment and vaIidation of new technique for uItrasound-guided steIIate gangIion bIock. Reg Anesth Pain Med 2009;34:1-5
3.    Norouze S. Beware of the "Serpentine" inferior tryroid artery whiIe performing steIIate gangIion bIock. Intern Anesth Research Soc 2009;109:289-90
4.    KapraI S, Kraff P.Gosh M. UItrasound imaging for steIIate gangIion bIock: direct visuaIization of puncture site and IocaI anesthetic spread. A piIot study. Reg Anesth 1995; 20: 323-8
5.    Shibata Y, Fujiwara Y, Komatsu T. A new approach of uItrasound-guided steIIate gangIion bIock. Anesth AnaIg 2007;105:552-51
6.    Ates Y, Asik I, OzgenciI E. EvaIuation of Iongus coIIi muscIe in reIation to steIIate gangIion bIock. Reg Anesth Pain Med 2009;34:219-23
7.    Peng P, Narouze S. UItrasound-guided intervencionaI procedures in pain medicine: A review of anatomy, sonoanatomy, and procedures. Reg Anesth Pain Med 2009;34:458-74