Revista El Dolor 54 | Diciembre 2009 - Año 19 | Reseñas Bibliográficas

Revista de Revistas

Dolor Neuropático Localizado: Conceptualización y Manejo en la Práctica Médica General.
Esteban Reyes MD, Franklin Ruiz MD MSc, Bogotá – Buenos Aires – Guayaquil – Panamá 2010, Edit.: Farmaproyectos Latinoamericana.
Guía promovida por la Sociedad Ecuatoriana para el Estudio  y Tratamiento del Dolor, FEDELAT y la entidad P.A.I.N., conformada por once expertos latinoamericanos, tiene como finalidad orientar y motivar a los profesionales médicos en    la identificación y alivio del Dolor Neuropático Localizado (DNL), llenando, de este modo, el vacío existente en cuanto a publicaciones en esta materia.
La reunión para la elaboración de la guía se realizó en la ciudad de Manta, Ecuador, en octubre de 2009, conformándose cuatro grupos de trabajo: 1) Definición y Categorización del DNL,
2)    Diagnóstico, 3)Manejo Farmacológico y 4) Manejo no Farmacológico.
Se utilizó el método Delphi para llegar a recomendaciones consensuadas, debido a que aprovecha la sinergia del debate global y elimina los sesgos, a través del anonimato en la votación, interacción y retroalimentación controlada del grupo, obteniéndose consenso cuando hay acuerdo con  ≥  80% de los votos electrónicos. Para registrar el nivel de evidencia y clasificación de la recomendación de la información revisada, se adoptó la nomenclatura utilizada por la Sociedad Europea de Cardiología.
El DNL fue definido por el consenso como “originado por una lesión o enfermedad del sistema somatosensorial, que afecta un área corporal pequeña (igual o menor a un papel tamaño carta) y que en razón de la delimitación, amerita en primera instancia un manejo con analgésicos tópicos específicos”.
Luego   del   análisis   en   cinco   módulos   de   las   materias
desarrolladas por los cuatro grupos de trabajo, se concluye que:

•    El DNL es una entidad que requiere de un manejo diferencial, ya que no justifica la exposición innecesaria a los analgésicos sistémicos.
•    El manejo debe ser individualizado.
•    Preferenciar el manejo local y terapia combinada.
•    El parche de lidocaína al 5% constituye el fármaco de primera línea.

•    Considerar siempre los analgésicos opioides para el dolor severo y las crisis.
•    Los antidepresivos preferidos son los triciclitos.
•    Los gabapentoides son apropiados como tratamiento de segunda línea.
•    Los antidepresivos nuevos (venlafaxina, duloxetina) deben considerarse alternativos a los tricíclicos.

La referida guía es una ayuda de gran valor para médicos de atención primaria y para especialistas en el tema de Dolor Neuropático Local, que complementa la poca literatura publicada al respecto, como el algoritmo de Finnerup (2005) y otros. El material analizado puede ser consultado en la Revista Iberoamericana de Dolor (RID) Vol. 5, N° 1, 2010, www. revistaiberoamericanadedolor.org

Manejo Exitoso del Dolor Crónico no Asociado a Cáncer. Succesful management of chronic noncancer pain.
Magdi H Hanna, 2010 Envolving Medicine Ltd. U.K.
La publicación corresponde a una guía de bolsillo, de reciente aparición, escrita por Magdi H. Hanna, anestesiólogo de vasta trayectoria en el Reino Unido y en Europa, miembro del grupo de docentes de la Federación Europea de Capítulos IASP (EFIC).
Esta guía, dedicada al dolor crónico de origen no oncológico, está dividida en nueve capítulos:
1-2) Introducción al Dolor y Dolor Crónico, 3) Dolor en Diferentes Poblaciones 4) Evaluación del Dolor, 5) Condiciones Específicas de Dolor, 6–7) Tratamiento Farmacológico – No Farmacológico, 8) Condiciones Específicas de Tratamiento y
9) Guías.
En relación al impacto epidemiológico, comprendiendo datos respecto de Europa y Australia, la presencia de dolor crónico no oncológico severo varía en cifras del 5 al 10%, afectando entre 2 y 6 millones de individuos en el Reino Unido; y al 19% con dolor moderado a severo de entrevistados en un cuestionario europeo. Estos resultados se traducen en impactos bio – sico – sociales y económicos, que ameritan una intervención pronta y temprana.
Se analizan los diversos grupos que componen la población, diferenciándola en niños, adultos, mujeres y hombres, realizándose evaluaciones específicas para cada uno de ellos, teniendo en cuenta las diversas barreras para su aplicación.

Comparación entre Morfina y Midazolam como Tratamiento Sintomático de Primera Línea de la Disnea en Enfermos Oncológicos mientras se Realiza el Diagnóstico o el Tratamiento de la Causa Inicial. Navigante AH, Castro MA, Cerchietti LC. Morphine versus midazolam as upfront therapy to control dyspnea perception in cancer patients while its underlying cause is sought or treated. J Pain Symptom Manage. 2010;39:820-30.
En este estudio se valora la eficacia del control sintomático de la disnea, aparte de su tratamiento etiológico. Se incluyeron enfermos oncológicos avanzados, tratados de manera ambulatoria, que referían disnea moderada o severa, sin patología cardiorrespiratoria severa previa y con un buen control de los demás síntomas. Los pacientes se distribuyeron de manera aleatoria para recibir morfina o midazolam, en ambos casos como solución oral. En la fase inicial se realizaba un ajuste rápido de la dosis a partir de 2 mg de midazolam o 3 mg de morfina. Esta dosis inicial se aumentaba un 25% cada 30 minutos, hasta que se refiriera una reducción de la intensidad inicial de la disnea de al menos el 50%. Si el paciente ya recibía opioides se incrementaba en 25% la dosis equivalente de morfina. Si tras dos incrementos no se alcanzaba una reducción suficiente de la disnea o aparecían efectos secundarios se consideraba  como  fracaso  terapéutico.  La  intensidad  de    la disnea se evaluó en una escala de 0 a 10 y el alivio de la disnea en una escala categórica de cinco categorías (con asignación a un alivio porcentual). Después comenzaba una fase de cinco días de tratamiento domiciliario, en que la dosis con que se había conseguido el alivio de la disnea se repetía cada cuatro horas (respetando el sueño). Se podían añadir dosis de rescate a lo largo del día. En este periodo, el paciente tenía un seguimiento diario, mientras que se completaban los estudios para determinar el origen de la disnea o se iniciaba el tratamiento específico de esta posible causa. Se incluyeron 63 pacientes (25% con cáncer de pulmón): 31 con morfina y 32 con midazolam. Uno de cada tres pacientes ya recibía opioides.
13 (21%) recibieron algún otro tratamiento (antibiótico, corticoides, toracentesis, radioterapia) que pudo ayudar a paliar la disnea. Durante el tiempo de ajuste se consiguió una reducción estimada de la intensidad de la disnea de al menos el 50% en todos los pacientes, sin alterar la saturación de oxígeno. La intensidad de la disnea inicial se redujo de manera más sensible con midazolam (9 vs. 4,5) que con morfina (9 vs. 6). Durante el seguimiento ambulatorio, el midazolam se mostró más eficaz, tanto en el alivio de la disnea basal como de las crisis de disnea. Ambos tratamientos se toleraron de manera adecuada, si bien uno de cada dos pacientes refirió somnolencia moderada; la incidencia de los demás efectos secundarios no alcanzó el 10%.
Aunque los dos tratamientos son eficaces,  parece  que  en  este nivel de severidad de la disnea (inicialmente alto, pero tolerable en el domicilio) parece que el midazolam puede ser discretamente más eficaz que la morfina. Llama la atención el alto beneficio obtenido para unos niveles de dosis diarias tan escasas (15-20 mg de morfina oral o 10-15 mg de midazolam oral), pudiera ser conveniente agregar un brazo de estudio con placebo, ya que hace pensar que parte del efecto obtenido no sería sólo farmacológico.