Revista El Dolor 58 | Diciembre 2012 - Año 22 | Originales

Evaluación de la Analgesia Obtenida con Esteroides Epidurales para el Tratamiento del Dolor Crónico Lumbar

Resumen

Antecedentes: El dolor crónico es un problema de salud a nivel mundial. Un cuarto de los enfermos con dolor crónico tiene lumbalgia. Cerca del 38% de los sujetos con lumbalgia requieren abordaje no farmacológico. Existe controversia con respecto a la utilidad de los abordajes intervencionistas. Objetivo: Evaluar la analgesia tras la administración de esteroides por vía epidural para el tratamiento del dolor crónico lumbar.
Materiales y método: Se trata de un estudio retrospectivo de casuística institucional de los casos que acuden a la consulta externa de una clínica del dolor del medio urbano. En la población que recibió esteroides por vía epidural se documento: (i) el número de consultas subsecuentes en  un año después a la realización de la intervención, (ii) la intensidad del dolor mediante la escala visual análoga en cada una de las consultas, (iii) causalidad del dolor lumbar,
(iv)    tipo de dolor, y (v) número de procedimientos. Resultados: Con respecto a la causalidad del dolor se identifico que en 72% (n=41) de los procedimientos el diagnóstico fue el de radiculopatia, seguido por canal estrecho en 16% (n=9). La intensidad del dolor mediante la EVA en la consulta antes del procedimiento fue en promedio de 7 (DS 2).
Conclusiones: Los resultados con respecto a la  eficacia de esta intervención en el alivio del dolor crónico lumbar son controversiales. No obstante a dicha eventualidad, en este reporte identificamos una disminución significativa en la intensidad del dolor mediante la EVA y que se mantuvo a lo largo del tiempo.
Palabras clave: Dolor; Epidural; Lumbar; Crónico; Esteroides.
 

Abstract

Background: Chronic pain is a worldwide health problem. One quarter of the patients with chronic pain have low  back pain. It has been reported that 38% of the patients with low back pain are referred for non pharmacological management. There is controversy about the usefulness of the invasive procedures for low back pain management.
Objective: To evaluate the analgesic effect of epidural steroids for the treatment of low back pain.
Materials y method: This is a retrospective study of institutional cases of patients attended in a urban chronic pain clinic. From the patients that received epidural steroids information about (i) number of visits during one year after the intervention, (ii) pain intensity with the analogue visual scale, (iii) cause of pain, (iv) type of pain, and (v) number of procedures, were documented.
Results: In 72% of the cases the cause of pain was due radiculopathy (n=41), the next mayor cause of pain was spinal stenosis (16%, n=9). Average pain intensity before the procedure using the VAS was 7 (SD 2).
Conclusions: Results about the efficacy of epidural steroid injections for low back pain are controversial. Despite this in this report we identify a significant decrease in mean VAS value after the procedure and this finding was maintained over time.
Key words: Pain; Epidural; Lumbar; Chronic; Steroids.
 

Introducción

El dolor crónico es un problema de salud que afecta al 27% de la población general a nivel internacional (8-80%) (1, 2). Diversos autores han documentado que la localización más frecuente del dolor crónico es la espalda. Dichos reportes sugieren que del 24% al 27% de los sujetos con dolor crónico presentan dolor en esa localización (3, 4).
En la población general de los países desarrollados el 70% de las personas presentará dolor lumbar en algún momento de su vida (5). Se ha documentado que en aquéllos con dolor lumbar del 15 al 30% lo manifestarán en forma crónica (6). Para el tratamiento de este tipo de dolor existen diversas guías o parámetros de práctica (5, 7-9).
En esos documentos se ha propuesto diversas estrategias terapéuticas, entre ellas se encuentran: (i) las terapias físicas, (ii) el  ejercicio, (iii) las terapias manuales, (iv) las estrategias cognitivo conductuales, (v) el tratamiento farmacológico, (vi) el abordaje intervencionista percutáneo,
(vii) el abordaje quirúrgico y (viii) otros (5, 7-9).
Un porcentaje de los pacientes con dolor lumbar no responde a las abordajes farmacológicos. En este sentido, se ha identificado que el 38% de los pacientes que acude a la consulta de primer contacto en la Unión Americana son referidos para recibir abordajes no farmacológicos (entre ellos de tipo intervencionista) (10). Con respecto al intervencionismo percutáneo existe evidencia limitada; en específico sobre la utilidad de los esteroides epidurales en el tratamiento de dicho dolor (5, 7-9).
Se ha documentado que la administración epidural de esteroides bajo técnica fluoroscópica para el tratamiento del dolor de espalda proporciona una posible mejoría funcional durante un tiempo limitado (3-6 meses) (5, 11). Sin embargo, dada la escasa evidencia que existe sobre dicha intervención es necesario generar líneas de investigación tendientes a documentar la utilidad de dicha práctica.
Por lo anterior, nos propusimos el objetivo de evaluar la analgesia obtenida tras la administración de esteroides por vía epidural para el tratamiento del dolor crónico lumbar.
 

Materiales y Métodos

Se trata de un estudio retrospectivo de casuística institucional de los casos que acuden a la consulta externa de una clínica del dolor del medio urbano. Dada la naturaleza del estudio, no se realizó una determinación muestral. Previa realización del estudio se contó con la aprobación del Comité de Ética para la Investigación en Humanos de la institución sede (No. de registro: 121). La información obtenida fue colocada en una base de datos guardando en todo momento el anonimato de los sujetos de estudio.
De un grupo de expedientes correspondientes a sujetos que visitaron la consulta externa de una clínica del dolor urbana se seleccionaron aquellos que: (i) tuvieran más de 18 años cumplidos al momento del estudio, (ii) que hayan acudido a la consulta externa de la clínica del dolor, (iii) que no hubieran fallecido. De dicha población se  identificaron las siguientes variables: (i) demográficas (edad, género, escolaridad), (ii) diagnóstico de dolor crónico lumbar de origen no-oncológico, y (iii) presencia de la administración de esteroide epidural para el tratamiento del dolor no considerando el numero de administraciones.
De la población que hubiese recibido la administración de esteroides por vía epidural para el tratamiento del dolor crónico lumbar se documento: (i) el número de consultas subsecuentes en el temporal de 12 meses posterior a la realización de la intervención, (ii) la intensidad del dolor mediante la escala visual análoga (EVA) de 11 puntos (del 0 al 10, en donde el valor de 0 es la ausencia de dolor y el de 10 el peor dolor imaginable) en cada una de las consultas subsecuentes, (iii) causalidad del dolor lumbar, (iv) tipo de dolor (somático, neuropático, o con componente somático y neuropatico), y (v) número de procedimientos.
A los resultados obtenidos se les realizo estadística descriptiva con medidas de tendencia central. A las variables paramétricas se les realizó una prueba de “t de Student” y a las no-paramétricas pruebas de Chi-cuadrado. En los casos en los que fue necesario se realizó una prueba de ANOVA. Se consideró significativo un valor de “p” menor de 0.05 a dos colas. Para dicho análisis se utilizó un software diseñado para esa finalidad (SPSS v. 15; SPSS Inc. USA).
 

Resultados

3.1.    Generalidades del estudio retrospectivo.
Se reviso la información de 1.013 expedientes de pacientes que acudieron a la consulta externa de una clínica del dolor del medio urbano. De dichos expedientes se excluyeron 172, debido a que no carecían de la información necesaria para la elaboración del documento. De los 841 restantes  se identificó que a 769 pacientes (91%) se les realizó un abordaje farmacológico y a 72 (9%) se  les  proporcionó un  abordaje  invasivo  percutáneo.  De   los   pacientes que recibieron tratamiento invasivo 15 (20%) casos tuvieron que ser  movilizados debido a  que  carecían de  la documentación de la evaluación del dolor antes de la realización del procedimiento. La información que se presenta a continuación corresponde a 57 casos (Figura 1).
 

3.2.    Características de la población de estudio
Se identificó que la edad promedio de  la  población fue de 70 años (DS 11), con una edad mínima de 46 y una máxima de 92. Del mismo modo, se observó que el 81% de la población (n=46) fueron mujeres. Aunado a ello, la escolaridad muestra un promedio de años de estudio de 8 (DS 6); con una escolaridad máxima de 16 años (Tabla 1).

3.3.    Características del dolor en los sujetos de estudio
Con respecto a la causalidad del dolor se identificó que en 72% (n=41) de los procedimientos el diagnóstico fue el de radiculopatia, seguido por canal estrecho en 16% (n=9), el resto de los padecimientos se muestran en la Gráfica 1. Así mismo el tipo de dolor observado más frecuentemente fue el mixto (97%, n=55) (Gráfica 2).
 

3.4.    Características de la intervención
Aunado a ello, el número de abordajes del espacio peridural para la administración de esteroides registrado en el expediente clínico y desde el ingreso del enfermo al servicio proporcionado por una clínica del dolor, fue en promedio de 1 (DS 0.8); siendo cuatro procedimientos el número máximo registrado. Se identificó que posterior a la realización de la administración de esteroides epidurales para el tratamiento del dolor los pacientes recibieron en un año un promedio de 3  consultas (DS 2); con un  máximo de  6  consultas. La intensidad del dolor mediante la EVA en la consulta antes del procedimiento fue en promedio de 7 (DS 2); las intensidades medias obtenidas en las consultas subsecuentes mediante este método se registran en la Gráfica 3. Mediante un análisis de varianza de una sola vía utilizando como factor al número de consulta y como variable dependiente de intensidad del dolor observamos que la comparación múltiple existen diferencias significativas entre la intensidad del dolor de la consulta antes del procedimiento y las consultas subsecuentes (Gráfica 3).
 

La gráfica muestra el valor  promedio  de  la  intensidad  del dolor mediante la escala visual análoga (EVA) de 11 puntos. Se observan diferencias significativas entre la evaluación antes del procedimiento y la consulta 1, 2, 3, 5, y 6. No se aprecian diferencias entre la evaluación antes del procedimiento y la consulta 4.

Discusión

Se trata de un estudio de tipo retrospectivo en donde se identifican un predominio del género femenino y una edad promedio de 70 años. Estos elementos demográficos son similares a lo reportado en series nacionales e internacionales en los cuales las mujeres y la población geriátrica son los principalmente afectados por el dolor crónico (3, 12).
En esta serie predomina como causalidad del dolor crónico lumbar la radiculopatía (71%). Este hallazgo es congruente con lo reportado en las series epidemiológicas realizadas en Europa y en la Unión Americana (3, 4). Dado que la radiculopatía es la causa más frecuente de dolor lumbar, es necesario generar líneas de investigación clínica de tipo prospectivo tendientes a identificar la utilidad de la administración de  esteroides  epidurales en el tratamiento de este tipo de dolor con muestras más robustas a las identificadas en las guías de práctica clínica (5, 7-9).
Los resultados con respecto a la eficacia de esta intervención en  el  alivio del  dolor  crónico  lumbar son controversiales (5).  Más  aún,  en  el  contexto  de  la intervención para el alivio del dolor secundario a radiculopatía, la evidencia mediante un análisis meta- analítico no es concluyente (13, 14). La principal problemática con respecto  a  esa  aseveración  es  la  gran heterogeneidad metodológica en los estudios identificados. No obstante a dicha eventualidad, en este reporte identificamos una disminución significativa en la intensidad del dolor mediante la EVA y que se mantuvo a lo largo del tiempo.
No se encontro reporte de complicaciones post intervencion, esto no quiere decir el que no se hayan tenido alguno.
En México se ha identificado que el 13% de los que acuden a la consulta de primera vez en un servicio de Ortopedia de asistencia privada tienen dolor crónico lumbar (15). De hecho, la lumbalgia es una de las primeras causas de atención en los consultorios de primer contacto del Instituto Mexicano del Seguro Social (16). Por consiguiente la investigación clínica sobre tratamientos que beneficien a los enfermos es vital.
Las intervenciones médicas para el alivio del dolor pueden  presentar diversos eventos adversos asociados  al uso de fármacos con acción sobre el sistema nervioso o ser costosas (bombas implantables, electrodos de neuroestimulación, otros). Aunado a ello  en  Europa una de cada cinco personas con dolor crónico pierde su empleo a causa del mismo (3). Por tal motivo necesitamos homologar metodologías y que además de la utilidad clínica incluyan un análisis de costos. Lo anterior beneficiaria a la población en general y a los sistemas de seguridad social nacionales e internacionales.

Agradecimientos
Agradecemos a todas las personas que colaboraron en la realización de este trabajo.
 

Conflicto de Intereses

El presente reporte no contó con algún tipo de financiamiento. Los investigadores no recibieron algún tipo de remuneración por la realización de este reporte. El Dr. Covarrubias es speaker ocasional de laboratorios farmacéuticos (Bristol-Myers-Squibb, Valeant-Grossman, Grunenthal, Sanfer), mas no recibe remuneración conforme a nómina o pago mensual, y no es trabajador de ninguno de ellos.

Correspondencia:
Dr. Ismael García Ramírez, MD. Departamento de Medicina del Dolor y Paliativa.
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán.
Vasco de Quiroga # 15 Colonia Sección XVI. CP: 14000. Tlalpan, México, DF.
E-Mail: ismaelgarcia.cd@gmail.com alfredocov@yahoo.com
 

Referencias Bibliográficas

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