Revista El Dolor 64 | Diciembre 2015 - Año 25 | Originales

Dolor Pélvico Ginecológico: Caracterización de Egresos Hospitalarios en Chile, 2001-2012

Resumen

Introducción: Se define dolor pélvico como aquél que se presenta en la región abdominal baja o pélvica, que puede ser agudo o crónico, y representa un frecuente motivo de consulta y hospitalización ginecológica. Mientras la valoración del dolor pélvico agudo está orientada a disminuir el  riesgo  de  morbimortalidad  a través  de su identificación etiológica oportuna, en el caso del dolor pélvico crónico aún existe controversia respecto de su definición y criterios de inclusión etiológicos. Si bien existen amplias variaciones en las estimaciones de prevalencia de dolor pélvico, existe consenso que el dolor pélvico crónico tiene importantes repercusiones, tanto a nivel individual como del sistema de salud. En Chile no existen estudios que hayan cuantificado la prevalencia de dolor pélvico. Se presenta una descripción demográfica y epidemiológica de los egresos hospitalarios por dolor pélvico de causa ginecológica en Chile, desde los años 2001 al 2012, con el fin de aportar cifras iniciales sobre la magnitud de esta problemática de salud de la mujer.
Materiales y métodos: Estudio descriptivo del universo de egresos hospitalarios por dolor pélvico en mujeres de 12 años y más, ocurridos en Chile entre los años 2001 y 2012, a partir de   las bases de datos nacionales del Ministerio de Salud de Chile. Se seleccionaron los códigos CIE-10, correspondientes a dolor pélvico y perineal, y dolor relacionado con órganos genitales femeninos y con el ciclo menstrual. A partir de las variables disponibles, se realizó un análisis descriptivo sociodemográfico y epidemiológico, realizando inferencia estadística con nivel de significancia de 5%.
Resultados: Se analizaron 12.937 egresos por dolor pélvico en mujeres de 12 años y más. La mediana de edad fue de 32 años, con un rango de 12-94 años. Un 67,9% (n=8798) correspondió a pacientes con seguro de salud público (FONASA), de los cuales 52,3% (n=6756) pertenecían a los tramos de menores ingresos autónomos (A y B). El 71,4% (n=9232) de los diagnósticos de egreso fue dolor pélvico y perineal, con una distribución que varió según el grupo etario estudiado. La mediana de días de hospitalización fue de 2 (RI: 1-3 días). Un 30,5% (n=3946) de los casos requirió intervención quirúrgica durante la estadía.
Discusión: Se presenta el primer análisis de egresos hospitalarios por dolor pélvico ginecológico ocurridos en Chile, a lo largo de 12 años. Sin bien, a partir de estos resultados no es posible estimar prevalencias de dolor pélvico ni cuantificar la magnitud del dolor pélvico agudo y crónico, este estudio aporta evidencia para la valoración de este síndrome como causa de hospitalización en Chile.
Palabras clave: dolor pélvico, egresos hospitalarios, ginecología.
 

Abstract

Introduction: Pelvic pain is defined as the one presenting  in lower abdomen or pelvis, which may be acute or chronic, and it represents a frequent reason for gynecologic consultations and hospitalization. While acute pelvic pain valuation is oriented to diminish morbidity and mortality through its opportune etiological identification, in chronic pelvic pain, there is still controversy about its definition and optimal inclusion criteria. While there are wide variations in prevalence estimates of pelvic pain, there is consensus in that chronic pelvic pain has important effects at an individual and health system level. In Chile  there  are  not  studies that quantify pelvic pain prevalence. Our work presents a demographic and epidemiological description of hospital discharges by gynecological pelvic pain in Chile, from 2001  to 2012, in order to provide initial figures on the extent of this health issue in women.
Materials and methods: Descriptive study of hospital discharges by pelvic pain in women 12 years old and older in Chile between 2001 and 2012, from the national databases     of the Chilean Health Ministry. We selected ICD-10 codes corresponding to pelvic and perineal pain, and pain related to female genitalia and the menstrual cycle. With the available variables, we made a sociodemographic and epidemiological analysis, conducting statistical inference with a significance level of 5%.
Results: We analyzed 12.937 discharges corresponding to pelvic pain in women ≥ 12 years old. Age median was 32 years, with a range of 12-94. 67,9% (n=8798) were patients with public insurance (FONASA), of which 52,3% (n=6756) belonged to the lower-income categories (A and B). 71,4% (n=9232) of discharge diagnosis were pelvic and  perineal  pain, with a distribution that varied according to age group. In-Hospital days median was of 2 (IQR: 1-3 days). 30,5% (n=3946) of cases required surgical management during stay. Discussion: We present the first analysis of hospital discharges occurred in Chile in 12 years. Even though from   our results we cannot estimate pelvic pain prevalence, nor  quantify magnitude of acute and chronic pelvic pain, our study provides evidence for the assessment of this syndrome as cause of hospitalization in Chile.
Key words: pelvic pain, hospital discharge, gynecology.
 

Introducción

El dolor pélvico, que se considera como aquél que se presenta en la región abdominal baja o pélvica, se puede clasificar como agudo o crónico. En la práctica  clínica,  todo caso de dolor pélvico puede representar una causa de hospitalización, independiente del tiempo de evolución.
El dolor abdomino-pélvico agudo es considerado uno de los motivos más frecuentes de consultas y de hospitalizaciones
 

ginecológicas. El diagnóstico causal oportuno, a partir de una valoración clínica detallada, es clave para disminuir la probabilidad de morbimortalidad a la que se asocian algunas de sus etiologías gineco-obstétricas, como embarazo ectópico o torsión de quiste ovárico, y sus diagnósticos diferenciales de origen abdominal y urológico (1). Un estudio realizado el 2013 por Kurt et. al., analizó 503 casos de dolor pélvico agudo en mujeres, encontrando causas ginecológicas en el 93,2% (n=469), principalmente en edad reproductiva, con una media de edad de 29,9 ± 6,01 años y una estadía promedio hospitalaria de 2,38 ± 2,06 días (2).  En tanto, el dolor pélvico crónico (DPC) genera mayor dificultad en su planteamiento e identificación, existiendo  en la actualidad varias definiciones, ninguna aceptada globalmente. El Royal College of Obstetricians and Gynecologists lo define como “dolor intermitente o constante en la parte baja del abdomen o la pelvis, de al menos 6  meses de duración, que no  se  produce exclusivamente con la menstruación o la relación sexual y que no está asociado con el embarazo” (3). Mientras que el American College of Obstetricians and Gynecologists lo define como “el  dolor  no cíclico de al menos 6 meses de duración que aparece en lugares como la pelvis, pared abdominal anterior o espalda baja, y que es lo suficientemente grave como para causar discapacidad o dar lugar a la atención médica” (4).  En  tanto, la International Association for the Study of Pain (IASP) define el DPC sin patología evidente como el “dolor pélvico, crónico o recurrente que, al parecer, tiene un origen ginecológico, pero para los que no se encuentra una lesión definitiva o causa” (5).
El DPC representa una importante causa de morbilidad, con efectos tanto a nivel físico como psicológico para la paciente (6, 10), y económicos para el sistema de salud, con costos directos que se han estimado en 881,5 millones de dólares (11, 13), e indirectos de cerca de 2 billones de dólares al año en los EE.UU. (14).
Las estimaciones de prevalencia de DPC en mujeres varían ampliamente en la literatura. La primera revisión sistemática sobre prevalencia mundial de DPC fue realizada por Latthe et al. el año 2006, en base a la literatura disponible hasta el año 2004, considerando: dolor pélvico de más de 3 meses, constante o intermitente, cíclico (dismenorrea y dispareunia profunda) y no cíclico. Los autores encontraron que las tasas de prevalencia de  dismenorrea variaban 1,7  a  97%, de  1,3 a 45,7% en el caso de dispareunia y de 4 a 43,4% en dolor pélvico no cíclico; concluyendo que la variación de rangos encontrada en estas estimaciones dependía de la existencia y calidad de los estudios, destacando la escasez de evidencia en países menos desarrollados (14). Posteriormente, el año 2014, Ahangari actualiza la revisión de la evidencia entre 2005 y 2012 sobre prevalencia mundial de DPC no cíclico de más de 6 meses de duración, encontrando un rango de 5,7% a 26,6%, concluyendo  también  sobre  la  necesidad  de más y mejores estudios en países de nivel de desarrollo medio y bajo (15).
En Chile no existen a la fecha estudios que hayan cuantificado la prevalencia o carga  de  enfermedad  por dolor pélvico, agudo o crónico. Debido a la falta de análisis sobre las estadísticas  nacionales  disponibles,  el  objetivo de este trabajo  fue  realizar  una  descripción  demográfica  y epidemiológica de los egresos hospitalarios por dolor pélvico de causa ginecológica en Chile, entre los años 2001
a 2012.

  

Materiales y Métodos

Se utilizaron las bases de datos disponibles de egresos hospitalarios del año 2001 a 2012, del Departamento de Estadísticas e Información en Salud (DEIS) del Ministerio de Salud de Chile, las cuales incluyen todos los centros del país, tanto públicos como privados.
Se consideraron los códigos de egreso asociados a dolor pélvico como diagnóstico sindromático, según la décima versión de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10), agrupados bajo los códigos R10.2 (Dolor pélvico  y perineal) y N94 (Dolor y otras afecciones relacionadas con los órganos genitales femeninos y con el ciclo menstrual), descartando dentro de este último los códigos: (i) N94.8 (Otras afecciones especificadas asociadas con los órganos genitales femeninos y el ciclo menstrual) y (ii) N94.9 (Afecciones no especificadas asociadas con los órganos genitales femeninos y el ciclo menstrual), al no representar en sí un síndrome de dolor pélvico.
El análisis de los casos se limitó a mujeres de 12  años y  más, por ser esta la edad estimada de la menarquia en Chile, según diversos estudios (16, 18).
Se calcularon estadísticas descriptivas de variables demográficas (edad, región de residencia y sistema previsional del paciente)  y  epidemiológicas  (diagnóstico de egreso, días de hospitalización, intervención quirúrgica, condición al egreso).
La construcción de la base de datos y su análisis fue realizado en Stata ® 12.0. Para los análisis de inferencia estadística se consideró un nivel de confianza de 95%.
Las bases de datos utilizadas en este trabajo son de acceso público y no consideran datos identificatorios de los casos, por lo cual no se requirió aprobación por un comité de ética.
 

Resultados

Se analizaron 12.937 registros de egresos hospitalarios en Chile por dolor pélvico cíclico, no cíclico y no especificado, en mujeres de 12 años y más, entre los  años 2001 y  2012, los cuales correspondieron al 0,11% del total de egresos hospitalarios en mujeres en el período de análisis.
La evolución de egresos por año evidenció un  aumento de las hospitalizaciones por dolor pélvico como diagnóstico sindromático entre los años 2001 a 2002 (de 8,9% el año 2001 a 9,5% el 2002), con una disminución sostenida desde el año 2002 en adelante (llegando a 6,1% el año 2012). En tanto, se observó la misma tendencia en la evolución de la proporción de egresos por dolor pélvico en este grupo entre el total de egresos hospitalarios en mujeres en el período de análisis (Figura 1).

Perfil Sociodemográfico
La mediana de edad fue de 32 años (recorrido intercuartílico: 23-39, rango: 12-94 años). Las mayores proporciones de egresos hospitalarios por dolor pélvico  se  observaron  en las regiones Metropolitana (37,2%, n=4.813), del Biobío (10,6%, n=1.367), de Valparaíso (8,8%, n=1.139), de la Araucanía (7,8%, n=1.010) y del Libertador Bernardo O’Higgins (5,5%, n=716) (Figura 2).

La distribución por sistema previsional de salud mostró que un 67,9% (n=8.798) correspondió a pacientes pertenecientes a FONASA, 17,4% (n=2.253) a ISAPRES, 5,0% (n=651)
a otro sistema previsional y 1,2% (n=150) a pacientes sin previsión. En cuanto a la categorización de beneficiarios FONASA según ingresos autónomos, el 32,9% (n=4.253) correspondió a pacientes FONASA A, 19,4% (n=2.503) a categoría B, 8,3% (n=1.077) a categoría C y 6,7% (n=863)   a categoría D. En 8,5% (n=1.094) y en un 32,8% (n=4.241) de los casos no se reportó sistema previsional o categoría FONASA, respectivamente.

Perfil Epidemiológico
Los principales diagnósticos al egreso fueron: Dolor pélvico y perineal, en 71,4% de los  casos (n=9.232); Dismenorrea no especificada, en 19,5% (n=2.526) y Dolor Intermenstrual en 5,4% (n=692) (Tabla 1); distribución que se  entre los 20 y los 49 años al analizar por grupos etarios (Tabla 2). La edad presentó diferencias significativas según el diagnóstico de egreso por prueba no paramétrica de Kruskal-Wallis (p<0.001), siendo significativamente menor en diagnósticos de Dismenorrea primaria y no especificada, Dolor intermenstrual y Síndrome de  tensión premenstrual,  y mayor en casos diagnosticados como Dolor pélvico y perineal y Dispareunia (Tabla 1).

En el 30,5% (n=3.946) de los casos se realizó una intervención quirúrgica durante la estadía. En el 3,6% (n=460) de los casos no se registró esta variable. El requerimiento de cirugía fue proporcional y significativamente mayor en relación al total de casos, en los diagnósticos de Dispareunia (66,2%), Dolor pélvico y perineal (36,5%) y Dismenorrea primaria (16,2%), a través de prueba U de Mann-Whitney (Tabla 1).
La estadía de hospitalización presentó una mediana de
2 días (recorrido intercuartílico: 1-3, rango: 1-153). Al comparar por causas de egreso, la mediana de estadía fue significativamente mayor en Dolor pélvico y perineal (p50: 2 días, RI: 1-3) y significativamente menor en Dismenorrea no especificada, Dolor intermenstrual, Dismenorrea primaria y Tensión premenstrual (p50: 1 día, RI: 1-2), a través de prueba U de Mann-Whitney (Tabla 1). La estadía hospitalaria fue significativamente mayor en casos en que se realizó intervención quirúrgica (p50: 2 días, RI: 1-3; versus, p50: 2 días, RI: 1-2).
El 0,03% (n=4) falleció durante la hospitalización, 3 de estos casos con diagnóstico de Dolor pélvico y  perineal (con edad entre 19 y  61  años) y  1  caso de  Dismenorrea no especificada (de 35 años). Ninguno de estos casos fue sometido a intervención quirúrgica previo al fallecimiento.
 

Discusión

Se presenta la primera caracterización de egresos hospitalarios por dolor pélvico en Chile, en mujeres mayores de 12 años, utilizando el universo de datos nacionales disponibles entre los años 2001 a 2012.
Respecto del perfil sociodemográfico obtenido, los egresos hospitalarios por  dolor  pélvico  predominaron  en mujeres adultas en edad reproductiva,  concordando con lo encontrado en el estudio de Kurt et.  al.  sobre  casos de dolor agudo, con medidas de tendencia central  de edad similares (2). La mayor proporción de casos se observaron, concordantemente, en aquellas regiones del país con mayor densidad poblacional, concentrando la Región Metropolitana, VIII y V más de la mitad de los egresos hospitalarios por dolor pélvico del país.
En tanto, la distribución por sistema previsional de salud siguió el mismo patrón de distribución conocido a nivel nacional (19), con preponderancia del seguro público de salud (FONASA) por sobre las ISAPRES u otro sistema previsional. En cuanto a los pacientes FONASA, destaca el predominio de los tramos relacionados a menores ingresos (A y B), lo que podría plantear  una  relación entre el síndrome de dolor pélvico y un menor nivel socioeconómico; idea que podría ser interesante de evaluar en futuros estudios.
La tendencia a la baja, observada en la distribución anual de la proporción de egresos hospitalarios del período, podría explicarse por una disminución en la prevalencia de dolor pélvico en Chile o por una mayor proporción de pacientes que son manejados de forma ambulatoria, en los casos de dolor pélvico crónico.
En relación a las causas de dolor pélvico, destaca que más del 70% de los casos egresó con diagnóstico sindromático de Dolor pélvico y perineal no especificado. Esto, sumado a la breve estadía hospitalaria encontrada, concordante con el estudio de Kurt et al. en dolor pélvico agudo, permitiría hipotetizar  que  los  casos  de dolor  pélvico en esta serie fueron ingresados, principalmente, para descartar patologías de alto riesgo, valorizar la necesidad de intervención quirúrgica de urgencia y/o manejar inicialmente el dolor por vía parenteral.
La edad al egreso presentó diferencias significativas en relación al diagnóstico sindromático,  predominando  en el grupo adolescente los trastornos relacionados al ciclo menstrual, lo cual guarda relación a las fluctuaciones hormonales existentes en edades reproductivas; mientras que, en pacientes de mayor edad, cobran relevancia causas no menstruales, como dispareunia o vaginismo, explicadas por el hipoestrogenismo de mujeres postmenopáusicas (20, 22).
A partir de estos resultados, no es posible estimar prevalencias de dolor pélvico en Chile, por tratarse sólo de casos que requirieron hospitalización; así como no es posible cuantificar la magnitud del dolor pélvico agudo y crónico, al corresponder la mayor parte a casos de Dolor pélvico y perineal no especificado, sin información sobre el tiempo de evolución del dolor. Sin embargo, este estudio aporta evidencia para la valoración y caracterización del dolor pélvico en Chile como causa de hospitalización.
 

Conflicto de Intereses

Autor(es) no declaran conflictos de interés en el presente trabajo. Recibido el 20 de septiembre de 2015, aceptado para publicación
el 02 de octubre de 2015.

Correspondencia a:
Dra. Andrea Morales Martínez.
Médico Cirujano. Magíster en Bioestadística. MBA. Magíster en Políticas Públicas.
Santiago. Chile.
E-Mail: dra.a.morales@gmail.com
 

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