Revista El Dolor 70 | Diciembre 2018 - Año 28 | Revisiones Bibliográficas

Uso de Fármacos Coadyuvantes de los Anestésicos Locales en Anestesia Regional Pediátrica para el Manejo del Dolor Agudo Postoperatorio

La anestesia regional pediátrica, ya sea los bloqueos neuroaxiales como  periféricos,   constituye   actualmente un pilar fundamental en el manejo analgésico multimodal orientado a los periodos intra y postoperatorio; facilitando una recuperación postquirúrgica óptima y un alta precoz en niños. La inyección única de anestésicos locales en el bloqueo regional posee una duración limitada. Para conocer las técnicas y fármacos coadyuvantes de los anestésicos locales disponibles, destinados a prolongar la duración del bloqueo en inyección única, hemos efectuado una revisión del uso de fármacos coadyuvantes de los anestésicos locales utilizados, describiendo los mecanismos de acción,  la  evidencia  clínica de sus beneficios; como también, la incidencia de complicaciones y los riesgos asociados a su uso.
Palabras Clave: dolor, anestesia, niños.
 

Pediatric regional anesthesia, whether neuro axial or peripheral nerve blocks, is currently a base in multimodal analgesic management aimed at the intra and postoperative periods; enabling optimal postoperative recovery and early discharge in children. Single injection of local anesthetics in regional blockade has a limited duration. In order to know the techniques and adjuvant drugs of the available local anesthetics, designed to prolong the duration of block in single injection, we have reviewed the use of adjuvants, describing the mechanisms of action, the clinical evidence of their benefits; as well as, the incidence of complications and the risks associated with its use.
Keywords: pain, anesthesia, child.
 

El dolor asociado a cirugías  menores,  ampliamente realizadas  en  la  población  pediátrica,   puede   extenderse en  el  postoperatorio,  sin  embargo,  el  uso  de  catéteres     de infusión  continua  parece  desproporcionado,  ya  que  éstos se encuentran habitualmente indicados en pacientes beneficiarios de una cirugía mayor (1). En este contexto, a pesar del uso de anestésicos locales (AL) de larga duración   en la técnica de dosis única de bloqueo de nervio periférico    o caudal, es frecuente que ésta sea insuficiente para obtener adecuada cobertura analgésica las primeras 24 horas postoperatorias, período postquirúrgico habitualmente más doloroso y angustiante. Es en este escenario clínico donde surge  la  inquietud  de   prolongar   el   bloqueo   analgésico de dosis única el mayor tiempo posible, con el apoyo de fármacos coadyuvantes, considerando al menos un 50% de prolongación como cifra objetivo y satisfactoria. Ya en 2002, Sanders (2) reportó que la  mayoría  de  los  anestesiólogos  del Reino Unido (58%) usaban periódicamente fármacos coadyuvantes de los AL en los bloqueos caudales, entre ellos opioides (Morfina/Fentanil), alfa2 agonistas (Clonidina), y Ketamina/S-Ketamina (3); ésta última  en  desuso  luego  de un reporte de neurotoxicidad publicado en 2007 por el grupo científico de la Sociedad Alemana de Anestesia Pediátrica (4). Considerando las múltiples ventajas de un bloqueo nervioso de   duración  extendida,  tales  como  menor  stress  intra    y postquirúrgico, menor requerimiento de analgésicos endovenosos y, con esto, sus efectos indeseables asociados somnolencia, náuseas/vómitos, tolerancia precoz, etc), mayor comodidad, menor estancia hospitalaria y alta precoz (reducción de costos asociados), los adyuvantes mejorarían la calidad y duración del bloqueo, teniendo en cuenta que presentan distintos perfiles de eficacia y seguridad, según cada escenario clínico (5).

Consideraciones especiales en la población pediátrica Evaluación del dolor
No obstante la amplia validación de las escalas para cuantificar el dolor en niños, siempre es necesario considerar otros factores de importancia, tales como:  los  signos vitales, la conducta ante el  dolor informado por  los  padres y la severidad que ellos puedan apreciar, el consumo de analgésicos y demás factores psicosociales como la ansiedad y el estado de ánimo (6).

Bloqueos regionales e instalación de catéteres bajo sedación profunda/anestesia general
La realización de bloqueos regionales con o sin instalación   de  catéteres  corresponde  a   la   práctica   clínica   habitual en anestesia pediátrica, aunque todavía es controversial, debido a que existe escasa evidencia de su seguridad. En un estudio prospectivo de 53.564  pacientes  pediátricos,  donde se incluyeron tanto bloqueos de nervio periférico como neuroaxiales, Taenzer et al. (7) demostraron que la seguridad de administración de bloqueos anestésicos en niños era similar bajo anestesia general (AG) como en pacientes con sedación o despiertos, planteando que debería persistir su administración bajo AG como el estándar de cuidado en esta población.

Anatomía pequeña y gran proximidad con estructuras vitales Debido a la particular anatomía de los infantes, la utilización de ultrasonido es recomendada (8), ofreciendo múltiples ventajas en relación con las técnicas de anestesia regional realizadas siguiendo  las  referencias  anatómicas.  Dentro de los beneficios de efectuar los bloqueos regionales en niños ecoguiados, podemos destacar los siguientes: mejor exactitud, eficacia (aumentando calidad y duración de analgesia), seguridad de la anestesia regional, menores dosis de anestésicos locales (AL), disminuyendo la cantidad de AL a utilizar. Características observadas tanto en técnicas periféricas como neuroaxiales (9).

Dosificación de anestésicos locales
El cálculo de las dosis máximas  posibles  de  emplear  de AL en niños se basa fundamentalmente en la edad y  peso  del paciente, tipo de cirugía y la duración deseada de la analgesia. Se requieren más estudios para definir la dosis tope segura en bloqueos neuroaxiales y periféricos  en niños, ya que actualmente se reporta una  gran variabilidad en la dosificación utilizada en los distintos centros. Cabe señalar también, la baja incidencia de intoxicación por AL observada en infantes, siendo el promedio de incidencia de presentación de 0,005% (IC 95%) (10).

Adyuvantes en anestesia regional
El uso de adyuvantes en combinación con AL de larga  acción puede no solo prolongar la  duración analgésica, si no también mejorar su calidad y evitar posibles efectos secundarios de los AL, como debilidad muscular por bloqueo motor, al permitir utilizar dosis de  éstos que  por  sí  solas no producirían un bloqueo nervioso sensitivo confiable. Además, es importante mencionar la reducción de los requerimientos de anestésicos generales intraoperatorios, un despertar y recuperación más tranquilos, con  disminución  en la incidencia de delirium y calofríos en la sala de recuperación (11). Como mencionamos anteriormente, en contexto de analgesia postoperatoria, un cambio ≥ 50% al utilizar un agente coadyuvante, comparado con la práctica estándar establecida es aceptado como clínicamente relevante (1). Los requisitos que debe tener un fármaco coadyuvante de los AL para su uso en la práctica clínica pediátrica se resumen en la Tabla 1.

Tabla 1: Requisitos de un fármaco coadyuvante de los AL para su uso en la práctica clínica en niños.
Tomado de: Suresh S, Ecoffey C, Bosenberg A, Lönnqvist PA, De Oliveira GS Jr, de Leon Casasola O et al. The European Society of Regional Anaesthesia and Pain Therapy/American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine Recommendations on Local Anesthetics and Adjuvants Dosage in Pediatric Regional Anesthesia. Reg Anesth Pain Med. 2018; 43: 211–216.

Muchos adyuvantes han sido utilizados en asociación a bloqueo caudal en niños con resultados desalentadores por diversos motivos, entre ellos, la  falta de  eficacia como es el caso de los opioides sintéticos (12), efectos secundarios inaceptables como náuseas y vómitos excesivos, asociados al uso de buprenorfina y neostigmina (13) o la ausencia de pruebas validadas de toxicidad al administrar en proximidad al neuroeje, en el caso del midazolam. En la  actualidad, estos medicamentos no están recomendados para su uso  en la práctica clínica (1).
En contraposición, se reconoce a la morfina pura sin preservantes como el adyuvante más potente para la prolongación de una dosis única de bloqueo caudal; proporcionando hasta 24 hrs.  de  analgesia  postoperatoria de buena calidad, pero asociada a efectos indeseables como náuseas y vómitos, prurito e íleo, además de la  necesidad  de  monitorización  prolongada  del   paciente   por   riesgo de depresión respiratoria tardía, limitaciones que han restringido su uso (14). Su efectividad, en comparación con los opioides lipófilos sintéticos, se atribuye a la naturaleza hidrófila de la morfina.

En un reciente metaanálisis, Lönnqvist PA  (1)  evidenció que la  utilización  de  clonidina  como  adyuvante  de  los AL en anestesia caudal en niños, produce un aumento del tiempo de la analgesia de 50% en relación a los AL de larga duración en bolo único.
Recientemente, la dexmedetomidina, un alfa-2-agonista selectivo, aparece como una alternativa promisoria. Ha demostrado su utilidad como coadyuvante de los AL, al prolongar el efecto de éstos en bloqueos de nervios periféricos hasta en un 60% en adultos sanos (15). Algunos estudios buscan validar su utilización en la práctica clínica pediátrica. En el caso de anestesia caudal en niños, se ha validado su utilización,  prolongando  significativamente  la   duración   del bloqueo; sin mayor incidencia de efectos adversos con respecto a la utilización de bupivacaína sola (16).

Mecanismos de acción de Agentes Coadyuvantes Agonistas alfa 2 (Clonidina-Dexmedetomidina)
Vía neuroaxial, ejercen su efecto por agonismo en receptor adrenérgico alfa 2 de la asta dorsal de la médula espinal, disminuyendo la disponibilidad de noradrenalina.
En los bloqueos de nervios periféricos y,  dada la ausencia    de receptores alfa 2 agonistas a este nivel, su acción como coadyuvante analgésico está dada, gracias a la capacidad de producir interferencia con la corriente de hiperpolarización activada por catión (corriente IH), que es necesaria para el retorno a la conductividad normal después de una despolarización nerviosa (1). Por lo tanto, los agonistas alfa-2 interferirán con la conductividad nerviosa de una manera similar a los AL y también podrían producir selectividad sensorial, ya que este efecto parece ser más pronunciado en las fibras C (nociceptivas) que en las fibras A-alfa (motoras).
Los efectos adversos presentados con el uso de estos coadyuvantes, a pesar de su baja incidencia, pueden ser importantes. Los principales son la sedación, bradicardia e hipotensión.

Morfina
Vía neuroaxial (uso intratecal y peridural), ejerce su acción en la sustancia gris ubicada en el asta dorsal de la médula espinal, con mayor proporción de diseminación rostral dado su carácter hidrófilo con un depuramiento desde el líquido cefalorraquídeo 10 veces menor (2,81 ml/kg/minuto) que el de opioides lipófilos como el sufentanil (27 ml/kg/minuto), explicando su mayor permanencia en el LCR y prolongación de su efecto analgésico (17); como también, la aparición de efectos adversos dosis-dependiente, tales como depresión respiratoria, prurito y náuseas y vómitos.

Ketamina racémica y S- Ketamina
Ejerce su efecto por antagonismo en los receptores NMDA. Actualmente, su empleo no se encuentra recomendado por vía neuroaxial ni como adyuvante en BNP (1).

Dexametasona
En el bloqueo de nervio periférico su mecanismo de acción es aún incierto. Fuera de sus  efectos ya  conocidos a  nivel de la cascada inflamatoria, parece desarrollar un incremento en la actividad de los  canales  de  potasio  inhibitorios  en las fibras nociceptivas tipo C. Estudios de su uso como coadyuvante de BNP no han reportado efectos adversos o neurotoxicidad atribuible a la dexametasona (18).
 

Coadyuvantes para bloqueos neuroaxiales en pediatría En relación con el empleo de fármacos coadyuvantes en los bloqueos neuroaxiales, podemos mencionar que existe evidencia científica relacionada con el uso de clonidina que respalda su efecto beneficioso como adyuvante en la configuración del bloqueo caudal y en infusión epidural continua (14). Con respecto a Dexmedetomidina, se demostró también, que es capaz de prolongar el alivio del dolor postoperatorio cuando se usa en bloqueo caudal. El efecto analgésico de ésta parece ser similar a la Clonidina, a pesar de la considerable diferencia en la vida media de eliminación entre ambas (19).
En un interesante estudio prospectivo, Al-Zaben et al. (20) estudiaron comparativamente el uso  de  bupivacaína sola  o asociada a dos dosis de dexmedetomidina (1 y  2  mcg/ kg) vía caudal en pacientes pediátricos sometidos a cirugía infraumbilical. Se midió el tiempo trascurrido hasta el primer rescate de analgesia solicitado; que fue significativamente mayor en los grupos con dexmedetomidina (809 y 880 minutos,  respectivamente),  en  comparación  con  el grupo de bupivacaína sola: 396 min (IC del 95%, P < 0,001). Se observó, además, un requerimiento analgésico significativamente mayor en las primeras 24 horas postoperatorias en el grupo de bupivacaína sola. La dosis de 1 mcg/kg de dexmedetomidina logró una prolongación comparable de analgesia postoperatoria a la de 2 mcg/kg, con una duración más corta de la sedación postoperatoria y una menor incidencia de efectos secundarios.

Ketamina racémica y S-Ketamina
Produce un efecto adyuvante útil en el establecimiento de bloqueos caudales cuando se administra en conjunto con el AL y parece ser más efectiva para prolongar la analgesia postoperatoria, en comparación con la clonidina. La S-ketamina también puede ser utilizada, si se trata de una solución sin conservantes (19).
Sin embargo, los datos en relación a la toxicidad espinal de estudios efectuados en animales sugieren que la ketamina debe ser evitada en recién nacidos y lactantes, debido al riesgo potencial de un aumento de la apoptosis neuronal dentro de la médula espinal (19).

Morfina sin conservantes
Los datos de  dosis-respuesta están  claramente definidos y han concluido que aumentar la dosis a más de 50 mcg/ kg para prolongar el  efecto  analgésico,  inicia  también el aumento del riesgo de depresión respiratoria, por lo  que dosis superiores no son recomendadas (20). Estos hallazgos han sido confirmados en un reciente estudio realizado por Baduni et al. (21).
En la Tabla 2 se pueden apreciar los diferentes tipos de coadyuvantes de AL avalados para ser utilizados en la práctica clínica de anestesia regional neuroaxial en niños y las dosis recomendadas por los diferentes autores.

Tabla 2: Coadyuvantes sugeridos y dosis recomendada según técnica anestésica.
Tomado de: Suresh S, Ecoffey C, Bosenberg A, Lönnqvist PA, De Oliveira GS Jr, de Leon Casasola O et al. The European Society of Regional Anaesthesia and Pain Therapy/American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine Recommendations on Local Anesthetics and Adjuvants Dosage in Pediatric Regional Anesthesia. Reg Anesth Pain Med. 2018; 43: 211–216.
 

Adyuvantes para bloqueos de nervio periférico en pediatría
En la población pediátrica, en 2007 Cucchiaro y Ganesh (22) demostraron que el uso de clonidina como coadyuvante de los AL en BNP de múltiples ubicaciones se asocia con una prolongación de duración de la analgesia del orden de 20 a 50%.
En un reciente metaanálisis, realizado por Lundblad y Lonnqvist (14), se concluyó que el uso complementario de los agonistas alfa-2 (Clonidina y Dexmedetomidina), junto con los AL en el contexto BNP en los niños, produce efectos beneficiosos en relación a la prolongación del bloqueo y disminución en necesidad de analgésicos suplementarios durante las primeras 24 horas postoperatorias. En otro metaanálisis de Lundblad et al. (23), no se evidenciaron efectos adversos importantes asociados al uso de estos
 

coadyuvante logró una analgesia prolongada y excelentes índices de satisfacción de pacientes y sus padres; con ausencia de efectos adversos asociados, tales como náuseas y/o vómitos, bradicardia e hipotensión arterial. Un estudio prospectivo, aleatorizado y doble ciego, realizado en niños entre 1 y 8 años, asoció dexmedetomidina como coadyuvante a la ropivacaína en bloqueo ilio- inguinal, con administración de una dosis única para cirugía de herniorrafía. Se demostró el beneficio del uso de la dexmedetomidina en prolongar la duración de analgesia efectiva (primera solicitud de analgesia de rescate) en un 88% con respecto a ropivacaína sola. Además, se obtuvo puntuaciones más bajas de dolor en la unidad recuperación (26). Sin duda, que los resultados obtenidos por los investigadores son alentadores; pero no obstante lo antes mencionado, es muy necesaria la realización de nuevas investigaciones adicionales, que analicen un mayor número de pacientes para verificar la seguridad y la eficacia de su utilización por vía perineural en población pediátrica (27). La dexametasona ha sido empleada como adyuvante perineural y sistémica con resultados disímiles. En una reciente revisión sistémica y metaanálisis de Chong et al.
(28) se evidenció que la dexametasona perineural, pero no la endovenosa, prolonga la duración del bloqueo sensitivo y motor, como también, la analgesia post operatoria en pacientes adultos. Recientemente, Murni Sari Ahmad et al.(29), en un estudio realizado en niños, administraron una dosis única intravenosa de dexametasona (0,5 mg/ kg), a pacientes beneficiarios  de  una  anestesia  caudal. A la luz de sus resultados, la dexametasona por vía intravenosa aumenta la intensidad y la duración de la analgesia caudal, y disminuye el consumo de analgésicos de rescate; sin efectos mayores.
Sin embargo, debido a que existe evidencia científica muy limitada en relación con el uso de la dexametasona por diferentes vías de administración, ya sea intravenosa o perineural, se hace necesario más y mejores estudios en el futuro, como para recomendar de manera fehaciente su uso en pacientes pediátricos. Actualmente, no se recomienda el uso de corticoesteroides como coadyuvantes de los AL en niños (11).
En la Tabla 3, se aprecia que solo la clonidina está actualmente avalada como coadyuvante de los AL utilizados en la práctica clínica de bloqueos nerviosos periféricos en niños; se informa las dosis recomendadas por los autores (24).
 
fármacos; hallazgos que pudiesen brindar apoyo para recomendar el uso de agonistas alfa-2 en niños.
La clonidina, utilizada como coadyuvante de bupivacaína 0,25% y en dosis de 1 mcg/kg para bloqueo de nervio infraorbitario en cirugía de reparación de labio leporino en niños, aumentó significativamente el tiempo de
 

Tabla 3: Coadyuvante y dosis sugerida en BNP analgesia y disminuyó los requerimientos  analgésicos, sin  efectos  adversos  asociados  (24).  Petroheilou  et  al.
(25)    estudiaron el uso de clonidina en una dosis de 2mcg/ Kg como coadyuvante de la ropivacaína al 0,2% para bloqueo de nervio ciático poplíteo en niños beneficiarios de  una  cirugía ortopédica de  pie.  El  uso  de  ésta  como