Revista El Dolor 72 | Noviembre 2020 - Año 30 | Originales

Experiencia en la práctica clínica real de la efectividad y la tolerabi- lidad de Tapentadol de liberación prolongada para el tratamiento de dolor crónico postraumático producido por accidentes de trabajo.

Resumen

Se llevó a cabo un estudio observacional para analizar si tapentadol de liberación prolongada (LP) puede considerarse un tratamiento de primera línea para pacientes con dolor crónico postraumático (DCPT).

Métodos: Se presenta una serie de casos de la práctica clínica real de pacientes con DCPT producido por accidentes de trabajo. Antes de ingresar al estudio, todos los pacientes recibían tramadol, que se interrumpió cuando se inició la administración de tapentadol LP. Las evaluaciones de dolor incluyeron una escala de valoración numérica, el cuestionario DN4 y la escala de Impresión Global de Cambio del Paciente (PGIC, Patients’ Global Impression of Change). Se recuperaron y registraron los eventos adversos.

Resultados: 94 pacientes participaron en el estudio y 77 (82 %) completaron todas las visitas predefinidas. Cerca de la mitad de los pacientes informaron dolor crónico que tenía una duración de al menos 3 años; se observó un componente neuropático en el 87 % de los pacientes. El puntaje de dolor se redujo en 1,5 puntos luego del primer mes de tratamiento con tapentadol LP y en 2,48 puntos luego de 4 meses (p<0,05). También se asoció la administración de tapentadol LP con una reducción del 28,9 % de la dosis concomitante de pregabalina (p<0,01). De acuerdo con el cuestionario PGIC, el 74 % y el 77,9 % de los pacientes informó mejoría luego de uno y cuatro meses de tratamiento, respectivamente. El perfil de seguridad fue consistente con los datos actuales sobre tapentadol LP.

Conclusión: El dolor osteomuscular crónico es una enfermedad prevalente que se caracteriza por tener resultados terapéuticos deficientes y se asocia a una mayor discapacidad y una mala calidad de vida. En este  estudio  de la  práctica clínica  real  en pacientes que trabajan y que cuentan con un componente de dolor neuropático elevado, se observó que tapentadol LP produce efectos beneficiosos en términos del control del DCPT, y se obtuvieron índices altos de eficacia y seguridad.

Palabras clave: tapentadol, dolor crónico, dolor producido por accidentes de trabajo, dolor crónico postraumático, evidencia de la práctica clínica real.

Abstract

An observational study was carried out to analyze whether prolonged-release (PR) tapentadol may be considered a first-line treatment for patients with chronic post-traumatic pain (PTD).

Methods: A case series of cases of patients with PTFE caused by work accidents in a real clinical practice setting is described. Before entering the study, all patients were receiving tramadol, which was discontinued  when  PR  tapentadol  was  started. Pain assessments included a numerical rating scale, the DN4 questionnaire, and the Patients’ Global Impression of Change (PGIC) scale. Adverse events were retrieved and described.

Results: 94 patients participated in the study and 77 (82%) completed all the predefined visits. About half of the patients reported chronic pain that lasted for at least 3 years. A neuropathic component was reported in 87% of patients. The pain score was reduced by 1.5 points after the first month of treatment  with  PR tapentadol and by 2.48 points after 4 months (p < 0.05). Administration of PR tapentadol was also associated with a concomitant reduction of pregabalin dose of 28.9% (p < 0.01). According to the PGIC questionnaire, 74% and 77.9% of patients reported improvement after one and four months of treatment, respectively. The safety profile was consistent with current data on PR tapentadol.

Conclusion: Chronic musculoskeletal pain is a prevalent disease characterized by poor therapeutic results and associated with increased disability and poor quality of life. In our study in a real clinical practice setting with patients with a high neuropathic pain component, PR tapentadol produced beneficial effects in terms of DCPT control, and high efficacy and safety rates were obtained.

Keywords: tapentadol, chronic pain, pain caused by work accidents, chronic post-traumatic pain, evidence from real clinical practice.
     
 

Introducción

El dolor musculoesquelético crónico es una enfermedad muy frecuente, con una prevalencia estimada del 20 al 27 %. (1) (2) Los principales predictores incluyen la obesidad, el estilo de vida sedentario y el cansancio, entre otros. (2)

El dolor musculoesquelético crónico es, por lo general, refractario a los tratamientos convencionales y puede resultar en discapacidad, ausentismo laboral,  menor  efectividad  en  el trabajo, baja calidad de vida y aumento de los costos de atención médica debido al gasto de los recursos sanitarios asociados. (3) (4)

El tapentadol es un analgésico de acción central que tiene un mecanismo de acción dual, que comprende un efecto antagonista del receptor  opioide  µ  y  la  inhibición  de  la  recaptación  de noradrenalina. (5) Este mecanismo dual da lugar a una disminución de la incidencia de los eventos adversos habituales causados por opioides (baja tolerabilidad gastrointestinal, somnolencia, depresión respiratoria, xerostomía) (6), de esta manera resulta en una mejoría de la tolerabilidad y, finalmente, una mayor adherencia al tratamiento. (7) El tapentadol de liberación prolongada (LP)  genera  un  efecto  analgésico  con una duración de hasta 12 horas en pacientes con dolor moderado a severo. En diversos estudios clínicos, el tapentadol LP demostró ser un tratamiento efectivo y seguro en pacientes con osteoartritis, lumbalgia y neuropatía diabética dolorosa. (8) Debido a su seguridad y eficacia clínica, realizamos un estudio observacional para analizar si el tapentadol LP puede ser considerado un tratamiento de primera línea para los pacientes con DCPT.

Materiales y Métodos

Se presenta un estudio de la práctica clínica real, observacional, sobre una serie de casos de pacientes con DCPT. En todos ellos, el DCPT había sido causado por accidentes de trabajo. Los pacientes fueron asistidos en la Unidad de Dolor del Hospital Mutual de Seguridad C. Ch. C. (Santiago, Chile) en 2014. El protocolo del estudio fue aprobado por el Comité    de Ética local. En la tabla 1, se muestran los criterios de inclusión y exclusión.

Antes de ingresar al estudio, todos los pacientes recibían tramadol (media de la dosis: 72,9 ± 32,8 mg/día), que se interrumpió cuando se inició la administración de tapentadol.

Las evaluaciones del dolor incluyeron una escala de valoración numérica para definir la intensidad, el cuestionario Douleur Neuropathique 4 (DN4) para evaluar el componente de dolor neuropático, y la escala Patients’ Global Impression of Change (PGIC) para analizar el nivel de satisfacción de los pacientes. Los eventos adversos se recuperaron y registraron en formularios. Los cuestionarios se respondieron durante la primera visita y se repitieron luego de uno y cuatro meses de tratamiento con tapentadol mediante un evaluador independiente.

Los datos cuantitativos se caracterizaron mediante el cálculo de la media, la desviación estándar y los valores máximos y mínimos. Los datos cualitativos se caracterizaron con la distribución de la frecuencia. A los fines de optimizar la capacidad estadística, algunas variables inicialmente cualitativas se dicotomizaron para transformarlas en variables categóricas. Se definió el nivel de significación estadística como p < 0,05.

Resultados

Datos iniciales
Noventa y cuatro pacientes participaron en este estudio observacional y 77 (85 %) completaron todas las visitas predefinidas. Las razones de abandono incluyeron eventos adversos (n=5; 5,3 %), falta de eficacia (n=5; 5,3 %) y pérdida de seguimiento (n=7; 7,4 %). En la tabla 2, se muestran los principales datos demográficos y epidemiológicos iniciales. Cerca de la mitad de los pacientes informó dolor crónico que tenía una duración de más de tres años (tabla 3) y se observó un componente neuropático en el 87 % de los pacientes por medio del cuestionario DN4 (no se muestran los datos). Las zonas de dolor más frecuentes incluyeron los miembros inferiores, la columna vertebral y los miembros superiores (figura 1). En la figura 2, se detalla la etiología del DCPT.

Eficacia
Las dosis de tapentadol LP durante el primer y el cuarto mes de tratamiento fueron de 110,4 ± 48,9 mg/día (rango: 50-200) y 113,4 ± 50,4 mg/día (rango: 50-300), respectivamente.

La intensidad del dolor se evaluó con la escala de valoración numérica; el nivel de dolor al inicio fue de 7,8 ± 1,2 puntos (rango: 4-10). El puntaje se redujo en 1,5 puntos luego del primer mes de tratamiento con tapentadol LP y en 2,48 puntos luego de 4 meses (p<0,05 para todas las comparaciones, prueba t de Student, figura 3).

La mayoría de los pacientes recibieron medicamentos adyuvantes al comienzo del estudio. Las proporciones correspondientes de aquellos que recibieron pregabalina, duloxetina y  venlafaxina fueron del 64,9 %, el 23,4 %  y  el 13 %. Es importante destacar que el tratamiento con tapentadol LP se asoció a una reducción del 28,9 % en la dosis de pregabalina (dosis inicial: 98,8 % ± 67,9 mg/día versus 70,2 ± 44,4 mg/día al cuarto mes de tratamiento  con tapentadol LP; diferencia:  -28,57  mg/día;  intervalo de confianza del 95 %:  -48,92  a  -8,22;  p<0,01).  Entre los pacientes que recibían antidepresivos de acción dual (duloxetina o venlafaxina), no se observaron diferencias significativas antes y después de los 4 meses de tratamiento con tapentadol LP en términos de dosis y de proporción de usuarios.

El cuestionario PGIC se utilizó para cuantificar el  nivel  de satisfacción de los pacientes con el tratamiento con tapentadol LP; de acuerdo a nuestros resultados, el 74 % y el 79 % de los participantes informaron una mejoría luego de uno y cuatro meses de tratamiento, respectivamente (figura 4).

Seguridad
Los eventos adversos de mayor prevalencia fueron somnolencia y cefalea (tabla 4). El perfil de seguridad fue consistente con los datos actuales sobre tapentadol LP, y no se informaron reacciones adversas inesperadas.

Se consideró que la mayoría de los eventos adversos fueron leves y transitorios, y que no interferían con las actividades diarias. Cabe mencionar que la incidencia de los eventos adversos se redujo en un 50,6 % luego de 4 meses de tratamiento con tapentadol LP.

Discusión

El dolor musculoesquelético crónico es una enfermedad prevalente que se caracteriza por tener resultados terapéuticos deficientes y se asocia a una mayor discapacidad y una mala calidad de vida. En particular, no se ha definido claramente    al DCPT en la literatura. (9) A los fines prácticos, se lo puede considerar como dolor que se desarrolla luego de una lesión osteomuscular traumática (o luego de un procedimiento quirúrgico tras dicha lesión) y que se encuentra presente durante al menos dos meses, habiendo descartado otras causas de dolor. (9) A pesar de la mejoría en las tasas de sobrevida luego de lesiones  traumáticas,  una  importante  proporción  de pacientes experimenta una baja calidad de vida, DCPT persistente y mayor riesgo de trastornos psiquiátricos. (9) Se considera que la interferencia causada por el dolor persistente es uno de los mayores indicadores del fracaso de la reinserción laboral tras una lesión traumática. (10) Como consecuencia, lograr un elevado nivel de control del dolor debe ser un objetivo de los tratamientos de primera línea en el enfoque de estos pacientes.

El tapentadol LP ha sido aprobado para el manejo del dolor crónico moderado a severo en pacientes adultos cuando se requiere un analgésico opioide con efecto durante todo el día por un período prolongado. (11) En este estudio observacional de la práctica clínica real, el tapentadol LP resultó ser una estrategia efectiva para controlar el  DCPT  moderado  a severo en este grupo de pacientes que no logró analgesia con tramadol. Tanto la intensidad del dolor como la satisfacción de los participantes mejoraron con el tratamiento con tapentadol LP. Estos resultados fueron consistentes con investigaciones previas en las que se evaluó este tratamiento con opioides en pacientes con dolor crónico musculoesquelético en la columna lumbar, las rodillas y caderas, y también con neuropatía diabética dolorosa. (5) (7) (8) (12) (13) (14) (15) (16)

En este estudio, el tapentadol LP se asoció con un buen perfil de seguridad. Los eventos adversos fueron leves y transitorios, así como consistentes con investigaciones previas. (5) (7) (8)
(12) (16) Cabe mencionar que el perfil de tolerabilidad de tapentadol LP fue superior en comparación con tratamientos con opioides previamente informados. (12) No se describió tolerancia a este analgésico durante el período de seguimiento; se mantuvo la dosis administrada de tapentadol LP durante    el mantenimiento o incluso se incrementaron los efectos analgésicos, de acuerdo a lo detallado previamente. (11)

En el estudio, las tasas de discontinuación fueron menores  (5,3 %) que aquellas informadas en la literatura actualmente disponible. (5) (17) (18) Como se sugirió anteriormente,
(8)    debe hacerse énfasis en la titulación de la dosis del tratamiento con tapentadol LP; asimismo, el tratamiento antiemético adyuvante con domperidona puede aumentar la tolerabilidad gastrointestinal. Limitar el uso de medicamentos concomitantes con efectos en  el  sistema  nervioso  central  (p. ej., antidepresivos, ansiolíticos y relajantes musculares) también puede mejorar la tolerabilidad. Es preciso añadir que se relacionó al tapentadol LP con una disminución de la dosis de pregabalina en adyuvancia en nuestro grupo de estudio. Esto puede generar una mayor productividad laboral, según   se informó anteriormente. (19) 

Mientras que los estudios aleatorizados y controlados continúan siendo el estándar de referencia para probar las hipótesis sobre el tratamiento, se requieren otras formas de evidencia. Es  necesario  realizar  estudios  de  evidencia  de  la práctica clínica real,  como  nuestro  estudio  prospectivo  de cohortes, para evaluar en forma adecuada la relación beneficio/riesgo de los tratamientos cuando se los utiliza en   la práctica clínica habitual. (20) Además, los estudios clínicos no siempre reflejan en forma precisa la eficacia y la seguridad de un medicamento en la práctica. (21)

En resumen, en este estudio de la práctica clínica real en pacientes que trabajan y cuentan con un componente de dolor neuropático elevado, se observó que tapentadol LP produce efectos beneficiosos en términos del control del dolor crónico postraumático, y se obtuvieron índices altos de eficacia y seguridad.
 

Conflicto de Intereses

Autor (es) declaran conflicto de interés en el presente trabajo:

- El Dr. Gerardo Correa forma parte del Consejo Directivo de
Dolor Neuropático de Grünenthal

Recibido el 05 de mayo de 2020, aceptado sin corrección para publicación el 21 de junio de 2020.

Correspondencia a:
Dr. Gerardo Correa
Unidad de Dolor. Hospital Clínico Mutual de Seguridad.
Santiago. Chile.
E-mail: doctorgerardocorrea@hotmail.com

Referencias Bibliográficas

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