Revista El Dolor 72 | Noviembre 2020 - Año 30 | Revisiones Bibliográficas

Síndrome de dolor crónico postmastectomía: ¿Qué podemos hacer en el período perioperatorio para disminuir su incidencia?

El síndrome de dolor crónico postmastectomía es frecuente  en pacientes sometidas a cirugía por cáncer de mamas, llegando a ser invalidante en casos severos. Existen distintos factores de riesgo para que éste se presente, siendo el dolor agudo postoperatorio el único en el cual podemos intervenir. La importancia de implementar estrategias de prevención en  el periodo perioperatorio es fundamental. En la mantención  de la anestesia general, la utilización de propofol se asocia  con menor incidencia de dolor agudo postoperatorio. El uso  de anestésicos locales, ya sea por vía tópica, subcutánea y sistémica, ha demostrado su beneficio para  disminuir  el  dolor agudo. No obstante, solo el uso tópico y endovenoso   ha sido útil para reducir el dolor hasta 3 meses postcirugía. Técnicas de analgesia regional, como el bloqueo PEC I y II, bloqueo paravertebral y bloqueo del erector de la espina han demostrado ser útiles para reducir el dolor agudo; pero solo   el bloqueo paravertebral ha demostrado su utilidad en reducir el dolor hasta 1 año postcirugía. El uso de gabapentina, pregabalina y ketamina desde el periodo preoperatorio disminuyen la incidencia de dolor agudo postoperatorio. En tanto, la venlafaxina y dexmedetomidina demostraron su utilidad para reducir el dolor crónico.

Postmastectomy chronic pain syndrome is common in patients undergoing surgery for breast cancer, becoming invalidating in severe cases. There are different risk factors for this to occur, with acute post-operative pain being the only one in which we can intervene. The importance of implementing prevention strategies in the perioperative period is essential. In the maintenance of general anesthesia, the use of propofol  is  associated  with  a  lower  incidence of acute post-operative pain. The use of local anesthetics, whether topically, subcutaneously and systemically, has shown its benefit in reducing acute pain. However, only topical and endovenous use has been useful to  reduce pain up to 3 months after surgery. Regional analgesia techniques, such as PEC I and II block, paravertebral block, and spinal erector block have been shown to reduce acute pain; but only  the  paravertebral  block  has  shown  its  usefulness   in reducing pain up to 1 year after surgery. The use of gabapentin, pregabalin and ketamine from the preoperative period reduce the incidence of acute postoperative pain. Meanwhile, venlafaxine and dexmedetomidine proved  useful in reducing chronic pain.

El síndrome de dolor crónico postmastectomía es definido como una condición de dolor neuropático posterior a la realización de una cirugía por cáncer de mamas. Su prevalencia varía según los diferentes estudios y oscila entre un 20-60% de las mujeres sometidas a mastectomía. 1-4 Se trata de un dolor localizado en la región de la axila, pared torácica anterior o lateral y/o en el brazo ipsilateral a la cirugía, que perdura por un periodo igual o mayor a 3 meses posterior a la mastectomía. 1

Los factores más probables de la etiopatogenia del dolor crónico postmastectomía dicen relación con la lesión secundaria directa de un nervio durante el acto quirúrgico y/o la formación de tejido cicatricial cercano a éste postcirugía. El nervio más frecuentemente lesionado en las mastectomías es el intercostobraquial con una incidencia que varía entre un 80 a un 100% de los casos. 5

El síndrome de dolor postmastectomía puede presentarse hasta
10 años postcirugía 6,7,  pudiendo  ser  severo  e  invalidante en algunos casos. Entonces, debido a la alta prevalencia de esta patología en la población femenina, como también, lo prolongado e invalidante que puede llegar a ser el dolor crónico postmastectomía, se hace necesario buscar estrategias a utilizar en el período perioperatorio que reduzcan la incidencia y severidad de este problema.

Factores de riesgo
Son múltiples los factores de riesgo que se han descrito para desarrollar el síndrome de dolor crónico postmastectomía. Se ha visto una asociación positiva con la edad en la cual las pacientes son sometidas a una mastectomía; siendo aquellas pacientes que tienen una edad menor al momento de su intervención, las que presentan mayor riesgo de desarrollar dolor crónico. 7,8,9,10,11

La presencia de dolor postoperatorio  agudo  severo  ha  sido identificada como un factor de riesgo importante. La presencia de dolor preoperatorio también aumentaría el riesgo de desarrollar dolor crónico. 8,9

Con  respecto  a  la  técnica  quirúrgica  realizada  durante la cirugía de  cáncer  de  mamas,  se  ha  encontrado  que  las pacientes sometidas a disección ganglionar axilar presentan mayor riesgo de tener dolor crónico que aquellas pacientes sometidas  sólo  a  biopsia  de  ganglio  centinela o sin intervención sobre los linfonodos. 8,9,10,11 En un reciente metanálisis de Leysen et al. 10 se encontró que no existen diferencias significativas entre la realización de una mastectomía total y la cirugía conservadora.

Otro factor de riesgo relativo al tratamiento del cáncer de mamas es la radioterapia postoperatoria. Recientes estudios de Wang et al. 9 y de Leysen et al.10, ambos metanálisis encontraron una oportunidad relativa (Odds Ratio=OR) de
1.32 y 1.35, respectivamente, de desarrollar dolor crónico post radioterapia. 9,10

Leyson et 10 encontró en su metanálisis un OR de 1.44 para la quimioterapia en el contexto de cáncer de mamas.

Otros factores sociodemográficos han sido estudiados; tales como el consumo de alcohol, que disminuiría el riesgo de desarrollar dolor crónico 7,10. A su vez, en relación con el consumo de tabaco existe evidencia científica discordante al respecto, encontrándose en un estudio prospectivo una asociación positiva 7; pero a la vez, en otro metanálisis, como un factor que reduce el riesgo a desarrollar dolor crónico 10.

En relación con los estratos socioeconómico y nivel educativo-cultural, la evidencia científica demuestra  que las pacientes de los estratos más vulnerables estarían asociadas con un mayor riesgo de desarrollar síndrome de dolor crónico postmastectomía.7,10

Manejo anestésico
El  dolor agudo postoperatorio ha  sido demostrado  como un factor de riesgo para desarrollar dolor crónico postmastectomía, lo que lleva a la pregunta de qué estrategias podemos implementar en el periodo intraoperatorio que reduzcan el dolor.

Con respecto a la decisión de qué fármaco usar para la mantención de la anestesia general, se han realizado estudios comparando sevofluorano versus propofol y evaluando el rol de propofol en la hiperalgesia inducida por remifentanilo.

En un estudio prospectivo doble ciego efectuado por  Shin  et al.12 se demostró que el uso de propofol asociado a remifentanil en pacientes sometidas a  cirugía  por  cáncer de mamas, resultó en menos dolor agudo postoperatorio y menor consumo de morfina IV postoperatoria versus el uso de sevofluorano con remifentanilo, concluyéndose que el propofol podría tener, dado su rol inhibitorio del receptor N-metil-D-aspartato (NMDA), un papel en la disminución de la hiperalgesia inducida por el remifentanilo.

En un análisis retrospectivo de pacientes operadas por cáncer de mamas realizado por Cho et al.13, concluyeron que el uso de sevofluorano para la mantención de la anestesia general se asociaba a mayor incidencia de dolor crónico postmastectomía, en comparación con las pacientes en las que se había administrado propofol para la mantención de  la misma anestesia.

Anestésicos locales
La administración de lidocaína intravenosa durante el periodo intraoperatorio como coadyuvante de la analgesia ha sido preconizado para distintos tipos de cirugía. Su utilización en la cirugía por cáncer de mamas fue estudiada por Grigoras et al. 14, quienes administraron a un grupo, luego de la inducción anestésica, lidocaína en un bolo de 1,5mg/kg en 10 minutos, seguido de una  infusión continua de 1,5mg/kg/hr hasta 60 minutos después del cierre de la piel. En sus resultados observaron que la incidencia  de dolor postoperatorio a los 3  meses fue  menor en  el  grupo de lidocaína que  en  el  grupo  control,  así  como  también  la extensión del área de la hiperalgesia, sin encontrar diferencias en relación con la incidencia y severidad del dolor agudo postoperatorio.

La aplicación tópica en zonas contiguas a las incisiones quirúrgicas de la crema EMLA®, que contiene una mezcla de prilocaína y lidocaína, fue testeada  en  un  ensayo doble ciego y aleatorizado, en  pacientes sometidas  a mastectomía total o parcial con disección axilar. Los resultados evidenciaron una disminución en el consumo de analgésicos en los primeros 6 días postoperatorios y una menor incidencia de dolor a los 3 meses postcirugía en aquellas pacientes que fueron beneficiarias de la aplicación tópica de la crema EMLA®.15

Zielinski et al.16, en un estudio aleatorizado y doble ciego, realizaron una infiltración con bupivacaína (IB) (100mg en 40ml) en el tejido celular subcutáneo previo a la incisión quirúrgica de la mastectomía versus un grupo control a las  que se infiltró suero fisiológico. Las pacientes que recibieron una IB en comparación con las pacientes del grupo placebo, requirieron menos fentanyl en el periodo intraoperatorio; presentaron menor consumo de morfina IV y menor puntuación en la Escala Visual Análoga de Dolor (EVA) entre las 4 y 12 hrs. post operatorias. Lamentablemente, en este ensayo clínico no se estudió la incidencia de dolor crónico.

En  un  estudio  doble  ciego  y  aleatorizado,  Vigneau  et  al. 17, estudiaron la utilidad de la ropivacaína en una concentración de 7,5mg/ml versus placebo. Se infiltró la incisión de la mastectomía y de la disección axilar al término de la cirugía, con una solución de 20ml de volumen total. Se evaluaron los grupos hasta dos meses postcirugía. Sus resultados  revelaron  una  disminución  significativa  en el dolor postoperatorio sólo en las primeras 6 hrs. postoperatorias.

Albi-Feldzer et al.18 estudiaron el efecto de la infiltración postoperatoria de ropivacaína, en las incisiones quirúrgicas de la mama y de la axila; además del primer y segundo espacios intercostales. Sus resultados evidenciaron que no existía diferencia significativa en el  dolor  a  los  3 meses postoperatorios entre las pacientes que recibieron ropivacaína y las del grupo control.

El uso de instilación continua de anestésicos locales (bupivacaína y levobupivacaína) a través de  la  inserción  de un catéter subcutáneo en la incisión quirúrgica ha sido evaluada en diversos estudios 19,20,21,22. Solamente en tres de estos se pudo demostrar su utilidad para disminuir el dolor postoperatorio agudo y el consumo de opioides IV en el periodo postoperatorio. No se realizó seguimiento para evaluar el desarrollo de dolor crónico en ninguno de estos ensayos.

Anestesia regional
Múltiples bloqueos regionales se utilizan actualmente en la cirugía de mamas. El bloqueo pectoral I y II  consiste en  dar anestesia y analgesia al área pectoral (PEC I) y a la región axilar (PEC II) mediante el bloqueo de los nervios pectorales lateral y medial y el nervio torácico largo 23. Sin embargo, pareciera ser necesario el uso de ambos bloqueos (PEC I y II) para lograr una buena analgesia 24. La literatura apoya el uso de ambos bloqueos para disminuir el dolor postoperatorio agudo y el consumo de opioides intra y postoperatorio 25,26,27. Sin embargo, no se han realizado estudios para evaluar su utilidad en la prevención del dolor crónico postmastectomía.

El bloqueo paravertebral consiste en una técnica de analgesia locoregional, que puede ser  realizada mediante la utilización de reparos anatómicos; o bien, guiada bajo ecografía. Consiste en infiltrar un anestésico local en el espacio paravertebral, donde se alojan los nervios espinales a nivel torácico. Se ha estudiado el efecto de este bloqueo en cirugía de cáncer de mamas, encontrándose disminución en el dolor agudo postoperatorio 28 y en el dolor crónico postoperatorio 28,29 evaluado hasta 1 año después de la cirugía28.

Un bloqueo recientemente introducido en la práctica clínica es el bloqueo del erector de la espina (ESP block); el  cual ha sido utilizado en mastectomías, con buenos resultados  en cuanto a disminución del dolor postoperatorio agudo. Permite, además, disminuir el consumo IV de opioides intraoperatorios 30,31,32. Sin embargo, aún no se han efectuado estudios sobre el potencial beneficio de este bloqueo en la disminución de la incidencia o atenuación del dolor crónico postmastectomía.