Revista El Dolor 75 | Noviembre 2022 - Año 32 | Originales

Intervencionismo para el Control del Dolor por Metástasis Óseas.

Resumen

Objetivo: El dolor óseo por cáncer óseo o metástasis es un dolor de difícil manejo asociado a dolor incidental. Hay distintas estrategias quirúrgicas para su tratamiento, sin embargo, no todos los pacientes con metástasis óseas pueden beneficiarse de un tratamiento quirúrgico. La presente revisión bibliográfica tiene como objetivo identificar terapias intervencionales mínimamente invasivas para el control del dolor por metástasis óseas.

Métodos: Revisión bibliográfica acerca de terapias intervencionales para el control del dolor por metástasis óseas utilizando la base de datos PubMed (www.pubmed.gov) y el motor de búsqueda Google (www.google.cl). Tipos de participantes: Pacientes con metástasis óseas dolorosas de cualquier tumor primario. Tipos de intervenciones: Bloqueos anestésicos, bloqueos neurolíticos, terapias ablativas, cementoplastías.

Resultados: Se obtuvieron 384 resultados que incluyeron revisiones sistemáticas, revisiones bibliográficas, ensayos clínicos controlados, series de casos y reporte de casos. Todos los artículos relevantes en inglés y español se incluyeron para su análisis.

Conclusión: Las metástasis óseas son un evento común en los pacientes con cáncer, y el dolor óseo es un dolor de difícil manejo asociado a dolor incidental. Se han desarrollado terapias intervencionales no invasivas o mínimamente invasivas para tratar el dolor, mejorar la calidad de vida y la funcionalidad, disminuir el consumo de fármacos, y reducir el tamaño del tumor. La gran mayoría ha demostrado ser terapias seguras y eficaces, con pocos eventos adversos y de rápida resolución, y que si son combinadas mejoran los resultados.

Palabras Clave: metástasis óseas; técnicas ablativas; neurectomía; denervación.
 

Abstract

Objective: Bone pain from bone cancer or metastasis is a pain that is difficult to manage associated with incidental pain. There are different surgical strategies for its treatment, however, not all patients with bone metastases can benefit from a surgical treatment. This literature review aims to identify minimally invasive interventional therapies for the control of pain due to bone metastasis.

Methods: Literature review of interventional therapies for the control of pain due to bone metastases was done using the PubMed database (www.pubmed.gov) and the Google search engine (www.google.cl). Types of participants: Patients with painful bone metastases from any primary tumor. Types of interventions: Anesthetic blocks, neurolytic blocks, ablative therapies, cementoplasties.

Results: We obtained 384 results that included systematic reviews, literature reviews, controlled clinical trials, case series and case reports. All relevant articles in English and Spanish were included for analysis.

Conclusion: Bone metastases are a common event in cancer patients, and bone pain is a difficult-to-manage pain associated with incidental pain. Non-invasive or minimally invasive interventional therapies have been developed to treat pain, improve quality of life and functionality, decrease drug use, and reduce tumor size. The vast majority therapies have been shown to be safe and effective ones, with few adverse events and rapid resolution, and that if combined they improve the outcomes.

Key Words: neoplasm metastasis; ablation techniques; neurectomy; denervation.
 

Introducción

La   Medicina   Intervencional   o   Intervencionista    del Dolor es una subespecialidad médica dedicada a la utilización de técnicas invasivas para producir bloqueos anestésicos, neurolíticos o neurotomías vía radiofrecuencia, neuromodulación vía estimulación periférica o central, y uso de sistemas de administración de fármacos implantables, para el tratamiento de pacientes portadores de síndromes de dolor crónico, tanto oncológico como no-oncológico (1).

Se ha sugerido que entre un 8-11% de los pacientes con dolor oncológico podrían beneficiarse de procedimientos intervencionales (2-4), que corresponderían a los pacientes que no responden al tercer escalón terapéutico de la OMS. El complementar las terapias intervencionistas con el manejo multimodal del dolor oncológico   ofrecería   teóricamente las siguientes ventajas: mejor control del dolor, mejorar la calidad de vida de los pacientes, disminuir la frecuencia de consultas en urgencias, disminuir las hospitalizaciones para el control del dolor refractario, disminuir los efectos adversos asociados a altas dosis de fármacos y opiáceos, y también podrían disminuir los costos asociados al manejo del dolor y de los cuidados paliativos.

De los síndromes que se benefician con técnicas intervencionistas están la radiofrecuencia del trigémino a nivel del ganglio de Gasser o de algunas de las tres ramas extracraneales (V1, V2 ó V3) para cáncer de cabeza y cuello (5). Bloqueos o radiofrecuencia de los nervios maxilar y mandibular son efectivos para dolor por cáncer en sus respectivos metámeros. Un dolor facial más expandido requiere radiofrecuencia del ganglio de Gasser (6).

La neurotomía o neurólisis de la cadena simpática cervical o del ganglio estrellado puede ser útil para el dolor del cáncer de cara o para la cefalea por infiltración meníngea (7).

La ablación química y por radiofrecuencia del nervio glosofaríngeo se utiliza para el dolor por cáncer de la lengua, amígdalas y faringe (8).

Las cefaleas occipitales debido a invasión tumoral de la base del cráneo o para cefaleas post craneotomías pueden ser manejadas con bloqueos o radiofrecuencia del nervio occipital (9).

El dolor es el síntoma más común de los tumores malignos de la pared torácica y generalmente indica una invasión ósea metastásica. La invasión del tumor de la pared torácica a menudo es incurable, y el enfoque del tratamiento es la atención paliativa y el control del dolor mediante bloqueo intercostal, neurólisis, radiofrecuencia del nervio intercostal o del ganglio dorsal, la cordotomía o la implantación de una bomba intratecal de morfina (10).

El cáncer de páncreas tiene una tasa de invasión neural de 80 a 100%. El dolor abdominal severo es el síntoma principal en 70 a 80% de estos pacientes y con frecuencia es difícil de tratar. El dolor del cáncer de páncreas está mediado por los nervios esplácnicos a través del plexo celíaco y es susceptible de ser tratado por neurólisis de dos diferentes
 
estructuras anatómicas: plexo celiaco y nervios esplácnicos (11-14). El dolor asociado al carcinoma o metástasis hepáticas también puede aliviarse con neurectomía de los nervios esplácnicos (15).

Para dolor por cáncer pélvico el intervencionismo propone bloqueos neurolíticos del plexo hipogástrico superior. El abordaje posterior es el más común, pero también se ha descrito un abordaje anterior (16-20). Los pacientes con cáncer abdominopelviano a menudo se quejan de sensación de ardor o urgencia urinaria y rectal pueden tener alivio con bloqueo neurolítico del plexo hipogástrico inferior y el ganglio impar (21), o rizotomía de las raíces sacras S3, S4 y S5 (22).

En el caso del dolor óseo por cáncer óseo o metástasis, se trata de un dolor de difícil manejo asociado a dolor incidental (23). Hay descritas distintas estrategias quirúrgicas para el tratamiento mediante   vertebroplastías   para   metástasis en cuerpos vertebrales (24) y sacro (25,26), osteosíntesis para tumores de huesos largos (27), cordotomías por radiofrecuencia (28) y la administración de opiáceos intratecales (29-31). Sin embargo, no todos los pacientes con metástasis óseas pueden beneficiarse de un tratamiento quirúrgico.

La presente revisión bibliográfica tiene como objetivo identificar terapias intervencionales mínimamente invasivas para el control del dolor por metástasis óseas.
 

Materiales y Métodos

La búsqueda bibliográfica acerca de terapias intervencionales para el control del dolor por metástasis óseas se realizó utilizando la base de datos PubMed (www.pubmed.gov) y el motor de búsqueda Google (www.google.cl).

La estrategia de búsqueda fue:
(("neoplasm metastasis"[MeSH Terms] OR "bone neoplasms"[MeSH Terms] OR "bone and bones"[MeSH Terms] OR ("bone"[All Fields] AND "bones"[All Fields]) OR "bone and bones"[All Fields] OR "osseous"[All Fields]) AND (radiofrequency[All Fields] OR ablation[All Fields] OR ("radiofrequency ablation"[MeSH Terms] OR ("radiofrequency"[All Fields] AND "ablation"[All Fields]) OR "radiofrequency ablation"[All Fields]) OR ("radiofrequency therapy"[MeSH Terms] OR ("radiofrequency"[All Fields] AND "therapy"[All Fields]) OR "radiofrequency therapy"[All Fields]) OR ("ablation techniques"[MeSH Terms] OR ("ablation"[All Fields] AND "techniques"[All Fields]) OR "ablation techniques"[All Fields]) OR OR ("denervation"[MeSH Terms] OR "denervation"[All Fields]) OR "neurectomy"[All Fields] OR neurotomy[All Fields] OR neurotomies[All Fields] OR ("denervation"[MeSH Terms] OR "denervation"[All Fields] OR "neurectomies"[All Fields]) OR ("nerve block"[MeSH Terms] OR ("nerve"[All Fields] AND "block"[All Fields]) OR "nerve block"[All Fields] OR block[All Fields] OR neurolysis[All Fields] OR denervating[All Fields] OR denervated[All Fields] OR ("denervation"[MeSH Terms] OR "denervation"[All Fields] OR "denervations"[All Fields]) OR denerved[All Fields] OR denervate[All Fields]) OR ("cryosurgery"[MeSH Terms] OR "cryosurgery"[All Fields] OR "cryosurgeries"[All Fields]))

Criterios de Inclusión

Tipos de estudios
Se incluyeron revisiones sistemáticas, revisiones bibliográficas, ensayos clínicos controlados, series de casos y reporte de casos. Todos los artículos relevantes en inglés y español se incluyeron para su análisis.

Tipos de participantes
Pacientes con metástasis óseas dolorosas de cualquier tumor primario.

Tipos de intervenciones
Bloqueos anestésicos, bloqueos neurolíticos, terapias ablativas, cementoplastías.

Tipos de medidas de resultado
Los estudios incluidos deben tener al menos una escala de evaluación del dolor. Se considera que una disminución de al menos un 30% del dolor en comparación con el nivel previo al tratamiento es un resultado aceptable de la intervención.

Resultados
Se obtuvieron 384 resultados. Se seleccionaron sólo las publicaciones más recientes y las revisiones sistemáticas. Las técnicas intervencionistas publicadas para el control del dolor en las metástasis óseas fueron las cementoplastías en distintas localizaciones, las terapias ablativas percutáneas con radiofrecuencia y crioablación, y las no invasivas como el ultrasonido focalizado de alta intensidad y la ablación por microondas, y finalmente las neurólisis químicas.

Cementoplastías
El uso de cemento quirúrgico (polimetilmetacrilato, PMMA) para hueso en metástasis óseas fue descrito en 1987 para tratamiento de un hemangioma cervical (32).

La polimerización de PMMA es una reacción exotérmica alcanzando temperaturas tan altas como 57° C en la interfaz de cemento óseo. Temperaturas de 42° a 47° C son suficientes para destruir varios tipos de células, entre ellas las fibras C que transmiten dolor, células tumorales y vasos que irrigan el tumor. Posteriormente se expandió la cementoplastía a huesos extraaxiales como fémur, cuya técnica de femoroplastía fue publicada por Plancarte el 2013 (33). En dicho estudio se realizaron 17 femoroplastías en 15 pacientes (2 bilaterales), 8 mujeres (edad media 42,6 ± 12,6), 2 con cáncer de pulmón y 6 con cáncer de mama, y 7 hombres (edad media 62.8 ± 13.8), 6 con cáncer de próstata y 1 con cáncer de pulmón. El dolor preoperatorio medido por la escala visual análoga (EVA) fue de
5.6 ± 1.1. El EVA posterior al procedimiento fue de 1.2 ± 2.3, permaneciendo en el mismo nivel durante el seguimiento de 2 meses (p <0.001). El consumo de analgésicos disminuyó más del 50% en todos los pacientes. Desde el punto de vista funcional, 16 mejoraron su funcionalidad según la escala WOMAC (34), mientras que solo uno no cambió.

Posteriores estudios confirmaron la utilidad de la femoroplastía para el tratamiento del dolor y la funcionalidad en las metástasis femorales (35-37).

Se ha extendido la indicación de cementoplastía para el control del dolor en metástasis en húmero (38), escápula (39), acetábulo (40), isquion (41) y pubis (42).

Cazzato et al. (43) realizaron una revisión sistemática acerca de la efectividad de la cementoplastía para controlar el dolor en metástasis óseas de las extremidades. De 1.598 artículos, 13 cumplieron los criterios incluyendo a 196 pacientes. La mejoría del dolor fue importante en el 68,2% de los pacientes y leve en el 27,4%. La mejoría funcional fue importante en el 71.9% de los pacientes y leve en el 6%. Fracturas secundarias ocurrieron en 16 casos y otras complicaciones en 2% de los casos. Los autores concluyen que la cementoplastía es una técnica segura, ofrece un alivio importante del dolor y una buena recuperación de la funcionalidad de las extremidades.

Garnon et al. (44) también realizaron una revisión sistemática acerca de la efectividad de la cementoplastía para controlar el dolor en metástasis óseas de las extremidades, pero además incluyeron análisis de las técnicas utilizadas. Revisaron 30 artículos con 652 pacientes. Se localizaron 489 lesiones en la pelvis, 262 en los huesos largos de las extremidades y 10 en otros lugares. La cementoplastía se realizó como un procedimiento solo en el 60,1% de las lesiones, se combinó con ablación térmica en el 26,2%, se combinó con la instalación de implantes en el 12,3%, y con xifoplastía con balón para el 1,4%. Trece artículos informaron una reducción del dolor promedio en más de 5 puntos. Los autores concluyen que la cementoplastía es una herramienta eficaz para controlar el dolor asociado con las metástasis óseas, pero existe una falta de estandarización de la técnica entre las diferentes publicaciones.

Además de aliviar el dolor óseo, mejorar la funcionalidad del paciente y prevenir fracturas, se ha postulado que el cemento posee propiedades antitumorales y disminuye la recurrencia o progresión de la enfermedad. Roedel et al. (45) publicó un estudio retrospectivo de 55 pacientes, donde solo el 14% de los pacientes tratados con vertebropastías presentó progresión local, comparado con la aparición de 86% de nuevas metástasis óseas en otros sitios.

Ablación termal
La ablación termal involucra las técnicas de ablación por radiofrecuencia (RF), crioablación (CA), el ultrasonido focalizado de alta intensidad (HIFU) y la ablación por microondas (MWA).

La radiofrecuencia involucra la introducción de un electrodo de radiofrecuencia que estimula los iones celulares y dicha fricción aumenta la temperatura entre 60° y 100°C, generando quemadura y necrosis (46).

Tanigawa et al. (47) realizó radiofrecuencia a 32 pacientes con metástasis óseas y concluyó que los resultados fueron excelentes en 20 pacientes (60,6%) en quienes la escala EVA disminuyó más de 5 puntos comparado con la situación pre-radiofrecuencia, quedando en una escala EVA entre 0-2, bueno en 3 pacientes (9.1%) en quienes la escala EVA disminuyó 2-5, y pobre en 10 pacientes (30.3%). Por lo tanto, la tasa de respuesta global fue del 69,7%.

Weber et al. (48) realizaron ablación por radiofrecuencia a 19 pacientes con osteoblastomas a nivel de las extremidades (n = 10), la columna vertebral (n = 2) y yuxta-articular (n = 7). Todos los pacientes tuvieron una reducción clara y persistente del dolor hasta el final de seguimiento.

Guenette et al. (49) estudiaron en 49 pacientes la respuesta del dolor óseo a la ablación por radiofrecuencia de metástasis óseas solitarias y encontraron que la mejor respuesta se obtenía en metástasis pequeñas y con fracturas óseas.

La crioablación (CA) es una técnica ablativa en la que un frío extremo de -40°C se aplica al tumor utilizando una criosonda guiada por imagen. Con ciclos de congelamiento y descongelamiento con argón y gas helio, se produce isquemia, desnaturalización de proteínas, y descomposición de las membranas celulares, produciendo necrosis tisular y reduciendo el tamaño del tumor y nervioablación (50).

Li et al. (51) examinaron la eficacia de la terapia combinada de crioablación y ácido zoledrónico en pacientes con dolor metastásico óseo. Los pacientes fueron asignados en tres grupos: crioablación más ácido zoledrónico, crioablación sola, y ácido zoledrónico solo. El grupo con crioablación tuvo alivio significativo del dolor en la segunda semana, y el grupo con ácido zoledrónico en la semana 4. Respecto de la duración del efecto analgésico, el grupo con tratamiento con ácido zoledrónico tenía mejor respuesta a la semana
24 comparado con crioablación. La combinación de crioablación más ácido zoledrónico mostró disminución significativa en el dolor a la semana 1, y un efecto más duradero a la semana 24.

Además, no se observaron efectos adversos graves ni complicaciones. Los autores concluyen que la crioablación combinada con ácido zoledrónico fue un tratamiento seguro y efectivo del dolor, con una respuesta más rápida y un efecto más duradero que las terapias solas.

Ferrer et al., publicaron una revisión sistemática sobre la eficacia de la crioablación en el control del dolor en las metástasis óseas (52). Incluyeron 22 artículos con 496 pacientes. La crioablación disminuyó el dolor promedio en un 62,5% a las 24 horas posteriores a la crioablación, en un 70% a los 3 meses y en un 80,9% a los 6 meses. La crioablación se asoció con una mejora del 44.2% en la calidad de vida después de 4 semanas y una mejora del 59.6% a las 8 semanas. La necesidad de opioides disminuyó en un 75% a las 24 horas y en un 61,7% a los 3 meses. Los autores concluyen que la crioablación en combinación con radioterapia, vertebroplastía o bisfosfonatos sería más eficaz que la crioablación sola.

La técnica mínimamente invasiva de ultrasonido focalizado de alta intensidad (HIFU, High Intensity Focused Ultrasound), es una nueva terapia ablativa que consiste en la emisión de ondas de ultrasonidos que actúan causando destrucción en los tejidos sobre los que incide. El objetivo es focalizar la energía de un haz de ultrasonido de alta frecuencia en un volumen pequeño de tejido, calentándolo hasta una determinada temperatura, y consiguiendo la destrucción y muerte de las células del tejido tumoral. A nivel de tumores óseos, los primeros ensayos del HIFU fueron en tumores benignos con buenos resultados (53), lo que estimuló su uso en metástasis posteriormente.

Hurwitz et al. (54) publicaron un ensayo clínico controlado multicéntrico con 140 pacientes asignados a recibir HIFU o placebo. HIFU fue estadísticamente superior al placebo en el control del dolor y en la mejoría de la calidad de vida post terapia y a los 3 meses de seguimiento. El efecto adverso más común fue dolor por sonicación, que ocurrió en 32.1% de pacientes con HIFU, pero que se resolvió precozmente. Los autores concluyen que el HIFU es un tratamiento no invasivo eficaz y seguro para aliviar el dolor en las metástasis óseas en pacientes en los cuales han fracasado los tratamientos estándar.

Vargas y González (55) publicaron una revisión sistemática acerca del uso de HIFU en metástasis óseas dolorosas encontrando una reducción importante del dolor entre un 64,2% y un 100%, con efectos secundarios leves y transitorios. Sin embargo, dado que la mayoría de los estudios analizados mostraban un nivel de evidencia bajo, no fue posible poder concluir el grado de eficacia de la terapia. Los autores concluyen que se necesitan más estudios que respalden su uso rutinario.

La ablación por microondas (MWA) se refiere al uso de todos los métodos electromagnéticos para inducir la destrucción del tumor mediante el uso de dispositivos con frecuencias de al menos 900 MHz (56). La ablación por microondas ofrece muchos de los beneficios de la ablación por RF y tiene varias otras ventajas teóricas que pueden aumentar su efectividad en el tratamiento de los tumores. Los beneficios potenciales de la tecnología de MWA incluyen el alcanzar temperaturas intratumorales consistentemente más altas, mayores volúmenes de ablación tumoral, tiempos de ablación más rápidos, capacidad para usar múltiples aplicadores, perfil de convección mejorado, y menos dolor de procedimiento.

Pusceddu et al. (57) realizaron MWA a 22 pacientes con metástasis óseas combinada con cementoplastía en quienes tenían fracturas asociadas o alto riesgo de fractura (48%; n = 10). Se observó una reducción del dolor y una mejora en la calidad de vida en todos los pacientes. Trece de 18 pacientes (72%) quedaron sin dolor post MWA, cuatro pacientes (22%) seguían sintomáticos, pero con menos dolor (41% –95%), y un paciente (6%) experimentó una recurrencia de los síntomas. Los autores sugieren que la MWA de metástasis óseas es un procedimiento bien tolerado, seguro y efectivo. Sin embargo, su eficacia se debe determinar a medio y largo plazo.

Gennaro et al. (58) publicaron una revisión sistemática de las técnicas ablativas RF, MWA, CA y HIFU. Incluyeron 19 publicaciones (5 RF, 2 MWA, 7 CA y 5 HIFU) con 608 pacientes. La evaluación promedio del dolor antes del procedimiento fue de 7.03 ± 1.08. Al mes, los pacientes experimentaron un alivio del dolor promedio de 3.71 ± 0.77 puntos después de RFA, 5.33 ±
0.25 después de MWA, 3.68 ± 1.34 después de CA y 3.94 ± 0.92 después de HIFU. A los 3 meses, el alivio del dolor aumentó aún más, 4.40 ± 1.24 para RF, 5.18 ± 0.04 para MWA, 4.4 ± 0.92 para HIFU, 4.98 ± 0.61 para CA. Las terapias con HIFU no causaron complicaciones (0%), mientras que la MWA se asoció con la tasa  de complicaciones más alta (30%). Los autores concluyen que todas las técnicas ofrecieron un alivio significativo del dolor al mes y a los 3 meses, confirmando la efectividad de la ablación térmica en el tratamiento de las metástasis óseas.

Al   menos    dos    revisiones    sistemáticas    sugieren    que la combinación de ablación por radiofrecuencia más cementoplastía mejoran los resultados de control del dolor y prevención de fracturas en pacientes con metástasis óseas (59,60).

Neurólisis química
Se ha propuesto la inyección intratumoral de etanol como tratamiento paliativo del dolor por metástasis óseas en pacientes que no tienen indicación de cirugía. En huesos que soportan peso se prefiere la cementoplastía con PMMA para prevenir el riesgo de fracturas (61).

El efecto analgésico de la inyección intratumoral de etanol se observa entre las 24-48 horas y su duración puede alcanzar entre 4-7 meses.

Gangi et al. (62) describieron inicialmente la inyección percutánea intratumoral guiada por TAC de etanol al 95% en 25 pacientes con metástasis óseas tratados previamente con radioterapia y/o quimioterapia. El alivio completo del dolor fue logrado en 4 pacientes, en 14 pacientes se obtuvo alivio parcial y se redujeron un 75% los analgésicos, y en 7 pacientes tuvieron poco o ningún alivio.

Nakada et al. (63) estudiaron a 12 pacientes con metástasis óseas, a quienes se les realizó inyección percutánea intratumoral de etanol (3-15 ml/sesión). Aparte del efecto analgésico del etanol, evaluaron la reducción en el tamaño del tumor. Los pacientes fueron seguidos entre 12 a 59 meses. Los 12 tumores mostraron una reducción de más del 50% en el volumen del tumor, que duró de 9 a 54 meses (mediana de 21 meses). Siete pacientes mostraron una mejora notable en el dolor y/o síntomas neurológicos. Dos mostraron una mejora significativa en la funcionalidad de la extremidad. El efecto secundario más común fue la inflamación transitoria en el sitio de inyección, que se observó en 6 pacientes. Aumento transitorio en el dolor óseo, leucocitosis y daños en la piel se observaron en 3, 2 y 1 pacientes, respectivamente. Los autores concluyeron que inyección percutánea intratumoral de etanol puede ser una terapia complementaria en términos de paliación de síntomas y reducción tumoral, y puede contribuir a un mejor manejo de los pacientes con metástasis óseas.

En casos de destrucción del hueso cortical e invasión de tejidos blandos por el tumor, se ha propuesto recientemente la denervación regional con la inyección de etanol o fenol, ya que la inyección intratumoral tiene el riesgo de la difusión del químico más allá del tumor (64-67).

Respecto de guías de práctica clínica publicadas (68,69) sólo hay recomendaciones para intervencionismo a nivel columna axial (Recomendación Positiva para vertebroplastías 2B+), pero no para el manejo del dolor en metástasis óseas extraaxiales.
 

Conclusión

Las metástasis óseas son un evento común en los pacientes con cáncer, y el dolor óseo es un dolor de difícil manejo asociado a dolor incidental. Se han desarrollado terapias intervencionales no invasivas o mínimamente invasivas para tratar el dolor, mejorar la calidad de vida y la funcionalidad, disminuir el consumo de fármacos, y reducir el tamaño del tumor. La gran mayoría han demostrado ser terapias seguras y eficaces, con pocos eventos adversos y de rápida resolución, y que combinadas mejoran los resultados, siendo un aporte para los pacientes que requieren alivio rápido del dolor. Se requiere estandarizar la combinación de las técnicas, mejorar la calidad de los ensayos clínicos y desarrollar guías de práctica clínica.

Conflicto de Intereses

Autor (es) no declaran conflicto de interés en el presente trabajo.

Recibido el 20-05-2022, aceptado sin corrección para publicación el 10-03-2022.

Correspondencia a:
Dr. César Cárcamo Q.
Clínica Dávila.
Santiago. Chile.
E-mail:mejorartudolor@gmail.com

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